©2019 Яковлев Я.Я.

Сначала хотел сделать статью с цифрами, обзором литературы и пр. Но решил оставить только немного теории и сам алгоритм действий.

Немного теории.

«Мало молока» – одна из частых жалоб в период грудного вскармливания. По нашим и литературным данным как минимум у каждой второй кормящей женщины возникает вопрос о нехватке молока. Чаще всего это происходит в первые 3 месяца лактации. При этом большинство считает, что именно из-за нехватки молока ребенок голодает, но при этом для оценки достаточности лактации используется огромное разнообразие признаков, которые в большинстве своем только мешают реально оценить ситуацию.

Основная цель кормления ребенка – обеспечить его потребности в энергии и различных веществах. При кормлении исключительно грудным молоком в обычных условиях женщине необходимо вырабатывать и выделять столько молока, сколько ребенку требуется для нормального роста и развития. Поэтому в норме количество вырабатываемого матерью грудного молока примерно соответствует потребностям ребенка на исключительно грудном вскармливании. Фактически потребности ребенка обеспечивают выработку молока у матери, а выработка молока у матери способствует удовлетворению потребностей ребенка.

Большая часть женщин, которые зачали, выносили и родили ребенка, могут кормить грудью. К сожалению, существует множество факторов, которые мешают осуществить это. Доля женщин, которые в принципе не могут кормить грудью, очень низкая (в литературе встречаются значение 2-4%). Как правило, у этих женщин отмечаются какие-либо отклонения в здоровье – аномалии молочных желез, эндокринные и другие заболевания. Речь не идет о тех случаях, когда есть противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка или матери.

Зачастую кормящие мамы начинают думать («мне кажется», «я думаю», «ребенок просит», «явно не хватает», «молоко не сцеживается» и пр.), что у них мало вырабатывается молока. При этом они часто забывают оценить – а хватает ли этого молока их ребенку? Поэтому при подозрении на нехватку молока прежде всего необходимо думать не о количестве выработанного молока, а о том, хватает ли его ребенку. К примеру, одному ребенку нужно 700 мл молока в сутки, второму ребенку этого же возраста может хватать и 600 мл, а третьему требуется 800 мл. При этом все эти три ребенка будут здоровыми и хорошо развитыми. Такие различия объясняются достаточно просто. У всех детей различный обмен веществ. У всех кормящих матерей различный состав молока. Калорийность женского молока может быть 600 ккал/л, а может быть и 800 ккал/л; белка может быть 8 г/л, но может быть и 15 г/л. Природой заложены индивидуальные состав молока и потребности ребенка, которые являются уникальными для каждой пары мать-ребенок. Именно поэтому «важно думать не о том, сколько молока может вырабатывать мать, а о том, сколько молока получает ребенок» (ВОЗ).

Оценка лактации.
«Да – был ли мальчик-то, может, мальчика-то и не было?» (© М. Горький)

До того, как решать какую-либо проблему, нужно сначала понять – а есть ли она вообще? Действительно ли ребенку не хватает питания из-за нехватки молока? Действительно ли вообще ребенку не хватает питания? Действительно ли «он кричит из-за голода»?

Существуют достоверные (надежные) и вероятные признаки того, что ребенок не получает достаточно грудного молока (ВОЗ). Еще раз подчеркну – необходимо понят не то, сколько молока выделяется, а достаточно ли ребенок его получает.

Вероятные (чаще их хочется назвать «сомнительными») признаки – это те, которые могут быть проявлением недостаточного питания, а могут вообще быть не связанными с едой (так чаще и бывает). Таких признаков очень много…можно сказать «бесконечно много». Ведь фантазия не имеет границ – так женщины в нашем опросе назвали около 40 различных вероятных «признаков» нехватки молока, из которых наиболее распространенными были плач, беспокойство и нарушения сна (собственные данные).

ВОЗ в своих руководствах упоминает следующие вероятные признаки недостаточного поступления грудного молока ребенку (ОНИ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ОБЪЕКТИВНЫМИ!):
– Ребенок не удовлетворен после кормления грудью
– Ребенок часто плачет
– Очень частое кормление грудью
– Очень долгое кормление грудью
– Ребенок не хочет кормиться грудью
– Стул ребенка твердый, сухой или зеленый
– У ребенка редкий скудный стул
– При сцеживании у матери не выходит молоко
– Грудь не увеличивается (при беременности)
– Молоко не «прибывает» (после родов)

К достоверным (надежным, объективным) признакам оценки достаточности лактации у ребенка на исключительно грудном вскармливании относятся всего два – прибавки в массе тела и количество мочи (для оценки используется частота мочеиспусканий). Эти признаки напрямую зависят от количества, полученного ребенком грудного молока. Будет ребенок на исключительно грудном вскармливании достаточно получать грудного молока – будет достаточно прибавлять. Будет получать мало – прибавки будут низкими. Питаясь воздухом, ребенок не будет никогда прибавлять. Всё. Не нужно ничего придумывать.

Количество выделяемой мочи в основном связано с количеством поступающей ребенку воды. В грудном молоке содержание воды достигает 88-90%. Вполне понятно, что поступление такого количества воды с грудным молоком будет влиять на количество выводимой мочи. Больше молока=воды – больше мочи. Меньше молока=воды – меньше мочи. Для оценки этого показателя достаточно просто подсчитать количество мокрых пеленок за сутки.

Таким образом, для оценки достаточности лактации следует использовать только объективные признаки, поскольку вероятные признаки в большинстве случаев не связаны вообще с проблемами питания ребенка. При этом прибавка массы является основополагающим критерием. Поэтому оценка частоты мочеиспусканий дает полезную информацию, но однозначно о достаточности питания ребенка может сказать только прибавка в массе.

Кстати. Дети, которые поступают с нулевой или отрицательной прибавкой (за месяц 0 г или –200 г, к примеру), чаще всего не беспокоятся и не плачут...в основном спят и ведут себя вполне тихо и спокойно...

ВОЗ предлагает следующие достоверные признаки того, что ребенок первого полугодия жизни может получать недостаточно молока:

1. Плохая прибавка в весе – менее 500 г в месяц, в возрасте 2 недель жизни ребенок должен весить не меньше, чем при рождении.
2. Выделение небольшого количества концентрированной мочи – ребенок мочится меньше, чем 6 раз в день, моча с резким запахом.

Фактические по этим данным прибавка 500 г в месяц является минимально допустимой ежемесячной прибавкой для здорового ребенка в первом полугодии.

В своей практике я ориентируюсь также на значение минимальных допустимых прибавок равное 20 г/сутки или 600 г/месяц (Wambach K., Riordan J. и др.). С учетом рекомендаций ВОЗ обычно мамам рекомендую, чтобы их ребенок в первом полугодии прибавлял в массе ежемесячно как минимум 500-600 г. Если ребенок на исключительно грудном вскармливании прибавит 800 г – хорошо, прибавит 1000 г – хорошо, прибавит 1,5 кг – тоже хорошо…но и 500-600 г – хорошо. А вот большие (1 кг и более) прибавки у детей на искусственном вскармливании могут говорить об избыточном питании. Чем радикально отличается прибавка 1,5 кг на грудном молоке от такой же прибавки на искусственном питании? Принципиальное отличие заключается в абсолютном разном обмене веществ у этих детей и абсолютно разном белке в грудном молоке и смесях. По этому поводу можно посмотреть литературу по теме «пищевое программирование», «питание в первые 1000 дней жизни» и т.п.

Необходимо отметить, что оценка достаточности питания ребенка при кормлении имитаторами грудного молока проводится по тем же рекомендациям, что и у детей при кормлении грудным молоком.

Важный момент! Несмотря на то, что оценка достаточности питания проводится по прибавкам, необходимо оценивать состояние ребенка в целом, включая длину. Это индивидуальная оценка. Очень часто возникает проблема с оценкой достаточности питания у детей, длина которых увеличивается очень хорошо, а прибавки идут ближе к нижней границе нормы. Эти дети кажутся худыми. Вот тут как раз и необходима индивидуальная оценка, поскольку не всегда эти дети имеют проблемы.

Лучше оценивать прибавку массы тела один раз в несколько дней – эти данные будут точнее, так как ребенок прибавляет неравномерно. Если взвешивать каждый день, то всё равно необходимо смотреть динамику в течение нескольких дней. Взвешивать ребенка необходимо на одних и тех же весах, в одно и то же время, лучше полностью без одежды. Оценка прибавок является одним из простых и надежных методов оценки достаточности питания ребенка. В свою очередь, если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, адекватные прибавки говорят о достаточной лактации. Подчеркиваю – смотрим не то, сколько женщина может выработать молока, а достаточно ли ребенок получает этого молока = достаточно прибавляет.

Вторым объективным признаком достаточного поступления грудного молока является оценка частоты мочеиспусканий. Оценка частота мочеиспусканий есть подсчет количества мокрых пеленок – тот самый «тест на мокрые пеленки». Поэтому во время оценки памперс, конечно, нужно снять. Хотя прибавка в массе является более точной (поскольку на частоту и объем мочеиспусканий влияют многие факторы), но «тест на мокрые пеленки» можно использовать, если нет под рукой весов. ВОЗ указывает нижнюю границу нормы 6 мочеиспусканий в день, как вариант «обычной частоты» – 6-8 раз. Я в своей практике предлагаю мамам использовать несколько больший минимум мочеиспусканий для контроля – не меньше 8-10 раз в сутки (то есть, чуть с запасом).

Я не вижу никакого смысла определения достаточности лактации по оценке объема выделенной мочи. Для этого необходимы весы, на которых лучше взвешивать ребенка (более точный критерий оценки питания), а не мокрые памперсы/подгузники. Плюс – процент выделенной мочи от объема полученного грудного молока у детей различный. На это влияют много внешних и внутренних факторов. Более того – если маме предлагают оценивать объем мочи без оценки полученной жидкости или перерасчета на килограмм веса за единицу времени (за час, минуту, сутки), то вся эта манипуляция напоминает «танцы с бубном». Получается, чтобы оценить объем мочи, нужно считать объем молока, то есть проводить те самые контрольные вскармливания в течение суток. Потом это всё считать. В итоге, напрямую сказать, что два ребенка с количеством мочи 300 мл за сутки получают одинаковый объем молока будет ошибочно – у них могут быть разные потери, у их мам разный состав грудного молока...фактически дети находятся в разных условиях, несмотря на одинаковое количество мочи. Оценивать у одного ребенка в динамике нарастание/уменьшение количества мочи? Идея хорошая, но опять же – условия образования мочи даже у одного ребенка меняются. Но главное – так ведь проще его каждый день взвешивать, чтобы понять, достаточно ли ребенок получает еды. Есть достаточные прибавки – питания достаточно. Дали докорм и ребенок начал хорошо прибавлять – получает достаточный объем питания.

Отдельно по прибавке за первый месяц жизни. Я оцениваю прибавку массы тела за первый месяц с минимального веса после рождения. Плюс – иногда еще высчитываю дни между взвешиваниями (ведь минимальный вес может быть и на 4, и на 5, а то и на 6 день жизни). На мой взгляд, при оценке прибавки за первый месяц от веса при рождении теряются те граммы, которые ребенок сначала потерял после рождения, а потом их «наел». Именно «наел»=прибавил за счет питания, так как питаясь только воздухом, ребенок вряд ли будет прибавлять. Пример. Родился с весом 3000 г. Потерял 300 г до 2700 г к 5 дню жизни. Ровно в месяц (30 дней) весит 3400 г. Если считать от веса при рождении, то +400 г за месяц. Если считать от минимального веса, то +700 г за месяц. А если учесть 5 день жизни (минимальный вес), то получится прибавка за 25 дней +700 г или за месяц 840 г. Оставлю это так, без комментариев...для раздумий :)

В российской «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни» 2019 года также указывается, что «чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумением объективно оценить достаточность лактации, основным критерием которой является прибавка массы тела ребенка» и низкие прибавки в массе менее 600 г за первый месяц должны вызывать опасения. Для детей первого месяца жизни «независимо от времени восстановления первоначальной массы тела, прибавки менее 150 г в неделю на протяжении 2-4 недель жизни, и отсутствие динамики к их увеличению требуют назначения докорма». Для более старших детей, «если прибавка массы тела за первый месяц жизни не превысила 400 г – назначается докорм. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале 400-600 г, требуют индивидуального подход…» при целевом темпе прибавок 20-30 г в сутки. Так же в «Национальное программе…» не рекомендуется использовать «контрольные взвешивания, проводимые до и после кормления, широко используемые родителями и врачами», так как они «…позволяют лишь оценить количество полученного ребенком грудного молока и не являются объективным признаком достаточности лактации».

Алгоритм действий для детей на исключительно грудном вскармливании при подозрении на нехватку молока.
Данный алгоритм необходим только в том случае, если кормящая мама планирует сохранить лактацию.

ШАГ 1. Объективная оценка лактации

Действия
Определяем, есть ли у ребенка первого полугодия действительно проблема недостаточного питания при подозрении на нехватку грудного молока:
– в 2 недели жизни ребенок должен весить не меньше, чем при рождении
– прибавка в первом полугодии ежемесячно должна быть не менее 500-600 г
– если считаем по дням, то средняя прибавка за период оценки должна быть не менее 20 г/сутки
– в домашних условиях у ребенка должно быть минимум 6-8 мочеиспусканий, но лучше 8-12 и более
– оценка прибавок является более точным и надежным критерием
– субъективные, недостоверные и вероятные признаки должны остаться «за бортом» – их не учитываем

Не все здоровые дети на исключительно грудном вскармливании должны прибавлять по средним значениям – важно, чтобы прибавка была не ниже допустимой минимальной.

ОШИБКИ НА ШАГе 1
– введения докорма имитаторам грудного молока без объективных доказательств недостаточного питания ребенка – введение необоснованного докорма является первым шагом к прекращению лактации

– оценка достаточности питания по разовому «контрольному взвешиванию» («контрольному вскармливанию») – ребенок на грудном вскармливании высасывает в каждое кормление в течение суток различный объем; невозможно сделать вывод о суточном объеме молока по одному кормлению; даже если оценить объем всех кормлений, выводы чаще будут ошибочными, поскольку у данной конкретной женщины в рутинной практике не известен состав её молока (его калорийность, количество веществ)

– оценка достаточности лактации по объему сцеженного молока – количество молока, которое мама может сцедить, не имеет никакого отношения к оценке лактации; ткани молочной железы у одних женщин могут «отдавать» много молока, у других мало; одни женщины умеют сцеживать, у других это получается плохо

– введение в рацион кормящей мамы высокоаллергенных продуктов в качестве якобы традиционных стимуляторов лактации – любимые всеми орехи, мед, шоколад, сгущенное молоко и пр. не имеют никакого отношения к повышению лактации, так как питание женщины после рождения не влияет на объем вырабатываемого молока; продукты из «большой восьмерки» аллергенов будут способствовать появлению аллергических реакций у ребенка, но никак не повлияют на объем молока

– использование различных «лактогонные средства» с недоказанной эффективностью в качестве панацеи – апилак, никотиновая кислота, травы, лактогон, млекоин, лактационные чаи и т.п. не имеют доказанной эффективности; если применять эти средства и не делать больше ничего, лактация не увеличится (про средства от шаманов у меня вот здесь) [я так подозреваю, найдутся те, кто закидает меня тапками по этой позиции. Ответ будет простой – я готов к дискуссии, но для начала по каждому лактогонному средству хотелось бы услышать, прочитать, увидеть хотя бы а)механизм действия и б)точку приложения конкретного вещества в процессе образования молока. Мнения из песочницы интереса не представляют :) ]

– использование монотерапии метоклопрамидом и домперидоном – данные препараты не работают по принципу «дал и забыл»; если эти препараты пить, но не делать ничего другого, эффекта не будет; так же нужно помнить, что назначение этих препаратов на стимуляцию лактации является использованием лекарства вне инструкции [Исходя из физиологии лактации, возможно, что эти препараты действительно положительно влияют на лактацию в первые недели кормления, особенно у мам с недоношенными детьми. Но использование их в более старшем возрасте сомнительно, хотя никто не исключает психологический эффект]

ШАГ 2. Определение сложности проблемы

Основываясь на объективной оценке достаточности питания, можно выделить три группы детей

Зеленая
В этой группе отсутствуют объективные признаки недостаточности питания (см. ШАГ 1)

Желтая
В этой группе прибавки на уровне 500-600 г в месяц. Я её выделяю потому, что зачастую здесь волнуются родители и врачи.

Красная
В этой группе имеются объективные признаки недостаточности питания.

Действия
Зеленая группа. В этой группе не требуется каких-либо действий, если нет конкретных вопросов. Сложность одна – понять, что ребенок с нормальными прибавки получает достаточно грудного молока и ему не нужно давать докорм. Отдельным мамам необходимо напомнить о необходимости им самим разнообразно питаться.

Желтая группа. В этой группе у ребенка могут быть функциональные нарушения (срыгивания могут снижают прибавки, короткая уздечка мешает прикладыванию), могут быть ошибки прикладывания к груди (посмотреть) и редкие кормления (необходимо помнить, что в первые месяцы ребенок днем должен прикладываться к груди каждые 1,5-2 часа днем и 3-5 часов ночью). Необходимо напомнить маме, что, если ребенок первых месяцев жизни долго спит, его нужно обязательно будить на кормление; необходимы ночные кормления; маме следует разнообразно питаться. Плюс – вопросы по ситуации.

Красная группа. Эта группа требует особого внимания. Детей с низкими прибавками в обязательном порядке должен осмотреть врач. Если прибавка 200 г и меньше за месяц необходима госпитализация. Если прибавка 200-500 г за месяц и врач исключил серьезные заболевания, возможно наблюдение амбулаторно, но при постоянном контроле врача. Однако, чаще эти дети должны быть также госпитализированы. В этой группе переход к ШАГу 3.

ШАГ 3. Определение тактики
Детей с объективными доказательствами недостаточности питания (Красная группа) условно можно разделить еще на две подгруппы

Первая. Ребенок прибавил за месяц 200-500 г (дефицит веса менее 10%)
Вторая. Ребенок прибавил за месяц 200 г и менее или есть потеря массы тела (дефицит веса более 10%)

У всех детей необходимо исключить заболевания. Если есть заболевание, ребенок должен начать получать лечение. Параллельно необходимо определить ошибки в организации грудного вскармливания, попытаться их исправить и активно стимулировать лактацию.

Дети с прибавкой за месяц 200-500 г в течение 2-5 дней на фоне активной стимуляции лактации могут получать дополнительно только сцеженное молоко.

Детям с прибавкой за месяц 200 г и менее или с потерей веса необходимо сразу ввести в рацион докорм адаптированной смесью (докорма только сцеженным молоком при таком дефиците будет недостаточно) в объеме 50 мл/кг/сутки за 6-8 раз (K. Wambach, J. Riordan). Объем докорма может быть несколько больше 50 мл/кг/сутки – необходимо ориентироваться на тяжесть состояния ребенка и на то, чтобы было удобно разводить смесь. Например, если по расчету нужно 160 мл, то удобнее дать 180 мл. Смесь дается строго (!) по часам. Желательно ночью (например, с 24 до 06 часов) кормить только грудью. Дополнительно можно и нужно давать сцеженное молоко, по мере увеличение которого часть смеси может быть заменено этим молоком. Подробнее у меня смотрите вот здесь.

Ключевым моментом введения докорма является расчет его объема. Если дать докорм в полном объеме, рассчитанном на вес ребенка (по различным формулам, калорическим методом и т.д.) в соответствии с суточной потребностью (это делается в абсолютном большинстве случаев при введении докорма – именно этому учат в медицинских институтах), то можно поставить крест на лактации. Смесь просто полностью заместит грудное молоко. При введении смеси в указанном выше объеме (50 мл/кг/сутки) идет именно дополнение грудного молока. Смесь дает только толчок для увеличения прибавок. На фоне стимуляции лактации объем молока нарастает. В итоге ребенок начинает прибавлять сначала за счет дополнения смесью, а потом за счет нарастания объемов грудного молока.

Хочу обратить внимание. По данному алгоритму полностью исключается лишний шаг – измерение суточного объема молока по контрольным вскармливаниям и измерение суточного объема мочи. [«Зачем делать сложным, То, что проще простого?» ©Нау]. В этом просто нет смысла. Поясню. Дети из Красной группы в любом случае будут получать докорм – на ШАГах 1 и 2 у них уже доказано недостаточное питание. Так зачем что-то еще считать, если можно сразу действовать?

Технические вопросы докорма и листы контроля можно посмотреть здесь.

Введя докорм сцеженным молоком или смесью, необходимо контролировать прибавки. Это могут быть ежедневные утренние взвешивания или 1 раз в 2-3 дня. Предпочтительнее первый вариант. Через 3-5 дней оцениваем – есть у ребенка за эти дни средняя прибавка 20-30 г и более в сутки?

Если ДА, то оставляем докорм грудным молоком или смесью и только контролируем ситуацию.

Если НЕТ, то детями, получающим сцеженное молоко, необходимо ввести докорм смесью в объеме 50 мл/кг/сутки (и далее снова контроль прибавок и т.д.). Для детей с возраста 4 месяцев в качестве альтернативы можно ввести не докорма смесью, а прикорм кашей. Вторая имеет более высокую калорийность и в меньшей степени вытесняет грудное молоко, чем смесь. Данный вариант решается индивидуально.
Детям уже получающим смесь можно а)увеличить объем докорма смесью (подбирается эмпирически; есть риск вытеснения грудного молока); б)заменить смесь на более калорийную (не всегда эти смеси физиологичны для данного ребенка); в) дать прикорм кашей, если возраст ребенка 4 и более месяцев.

Вновь необходим контроль прибавок в течение 3-5 дней...и т.д.по кругу...пока ребенок не начнет прибавлять не менее 20-30 г в сутки.

Из практического применения этого алгоритма в течение последних 10 лет я сделал следующие выводы:
– в большинстве случаев дети без серьезных заболеваний проходят один цикл этого алгоритма – ребенок начинает прибавлять в массе и сохраняется лактация
– если на втором-третьем цикле алгоритма не достигнуты целевые прибавки, значит у ребенка не определены какие-то заболевания, которые мешают нарастанию веса
– данная схема нацелена на сохранении лактации. Если мама не заинтересована в этой цели, нет никакого смысла вообще что-то делать

Исправление ошибок.
(см. физиологию лактации)
Опять же исходя из своей практики, чаще всего я сталкиваюсь со следующими ошибками, которые делают мамы. Именно эти ошибки приводят к дефициту питания у детей на исключительно грудном вскармливании в первом полугодии:

– неправильное прикладывание и ошибки в технике кормления грудью. Эти ошибки необходимо исправлять буквально сразу. Иногда этого достаточно, чтобы ребенок начал прибавлять

– редкие (иногда всего 4-6 раз в сутки) прикладывания в течение первых 1-3 месяцев. Избежать эту ошибку позволяет хотя бы минимальное знание физиологии лактации. Ребенок первых двух-трех месяцев должен прикладываться к груди не реже, чем через 1,5-2 часа днем и через 3-5 часов ночью. Не нужно, конечно, доходить до абсурда и кормить ребенка каждые 15 минут – ребенок не может за такое время проголодаться в принципе. Абсолютной выдумкой является периодические всё еще появляющиеся рекомендации по ограничению частоты прикладываний или времени нахождения у груди из-за того, что «молоку нужно дать время перевариться у ребенка в желудке», «молоко в груди должно накопиться к следующему кормлению», «при частых кормления ребенок будет срыгивать» и т.д.. Не нужно. Грудное молоко достаточно быстро проходит в кишечник. «Накапливать» в груди молоко не нужно – это приведет к подавлению лактации. При редких кормлениях (каждые 3 или 4 часа, например) наоборот возрастает риск срыгиваний, так как за одно кормление ребенок старается высосать больше молока. При частых кормления фактически получается дробной питание мелкими порциями – это всегда способствует уменьшению срыгиваний. Эту ошибку исправить просто – маме необходимо начать чаще прикладывать ребенка к груди (хоть весь день ребенок может «висеть» на груди в период восстановления лактации). Для более активной стимуляции совершенно спокойно можно каждое кормление давать обе груди. Главное – частое прикладывание для стимуляции мамы. Про «переднее и заднее молоко» особо волноваться не стоит – при частых кормлениях с обеих сторон состав молока будет равномерно одинаковым

– ограничение времени нахождения ребенка у груди («нииизяяя более 10-15 минут»). Откровенная выдумка. Ребенок может сосать активно 5-10-20 минут....но потом мама и ребенок сами определяют, сколько сохранять контакт друг с другом.
Однако тут нужно быть осторожным. Если ребенок находится у груди по 1-2 часа, но не прибавляет, необходимо оценить технику кормления – возможно есть проблема, и за счет длительного сосания ребенок старается больше получить еды

– короткая уздечка. Может мешать прикладыванию. Педиатр/стоматолог в помощь. Если уздечка языка короткая, её необходимо подрезать. Чем раньше будет подрезана уздечка, тем меньше вероятности проблем с прикладыванием

– агрессивное лечение у ребенка всевозможных дисбактриозов, лактазных недостаточностей и пр. сказочных болезней. Необоснованное лечение есть зло. Напрямую на лактацию это не влияет, но ребенку мешает прибавлять в весе. Здесь правило простое: есть диагноз (!) у ребенка (диагноз от слова болезнь) – есть лечение, нет диагноза (!) у ребенка (=нет болезни) - нет лечения. Не нужно лечить всевозможные клебсиеллы и стафилококки – они не болеют; не нужно лечить «белые» комочки в кале у здорового ребенка – это вовсе не болезнь и т.д.

– всевозможные бредовые (иначе это просто не назвать) диеты для кормящих мам. С этим злом бороться очень тяжко. Регулярно на прием приходят голодные кормящие мамы на жесточайших диетах, теряющие в весе до 10-15 кг за очень короткое время. Просто нельзя так издеваться над кормящими женщинами. Кормящая грудью женщина должна получать все продукты и блюда, которые она получала всю жизнь, к которым она привыкла. Исключаются только откровенно вредные продукты и блюда – «химия», красители, алкоголь, непереносимые женщиной продукты и т.п.

Стимуляция лактации
Стимуляция лактации заключается в одном – выполнении того самого «принципа спроса и предложения» и знания физиологии лактации. Принцип ведь простой – сколько молока выводится, столько образуется. Это – не космос. Это – физиология.

Действия
– положительный настрой – если стараться, всё получится. Вообще, психологический настрой, конечно же играет значимую роль. И в этом кормящей маме должны помочь окружающие её люди (родственники, знакомые и пр.). Об этом читайте у психологов и консультантов по ГВ
– увеличение частоты прикладываний – ребенок должен буквально «висеть» на груди в течение нескольких дней. Необходимо прикладывать не реже, чем через 1-2 часа. За счет этого будет больше выводиться молока, усилится контакт мамы и ребенка («ощущение мамой ребенка кожей» – это само по себе стимулирует выработку молока)
– гнездование (это читайте на соответствующих сайтах консультантов по ГВ)
– не ограничивать ни частоту прикладываний, ни время нахождения у груди
– максимальный контакт кожа к коже – в идеале мама и ребенок должны во время кормления быть без одежды, чтобы достичь максимального контакта кожа к коже
– в ряде случаев необходимы сцеживания – это увеличивает объем выводимого молока, что приводит к увеличению его выработки по принципу «спроса и предложения»
– хорошее (!) питания мамы – в рационе у кормящей мамы должны быть овощи, фрукты, ягоды, каши, мясо, рыба, молочные продукты. Зачем? Чтобы не было мыслей «что бы мне съесть», «где найти еду», «как я хочу есть» и пр. Бабушки в помощь по дому
– не нужно надеяться на всевозможные стимуляторы лактации и лактогонные средства – если не будет соблюдаться «принцип спроса и предложения», то ни одно вещество не поможет. Тем более, доказательств эффективности 99% таких средств нет
– запрет на период стимуляции на соски и бутылочки – здесь объяснения банально простое. Сосание из груди и сосания из соски – два несовместимых процесса. Как бы не заверяли производители сосок о безопасности своих изделий, любая соска мешает кормлению грудью – соска за 3000 рублей столь же вредна в данной ситуации, как и соска за 20 рублей (доказательных работ по безопасности сосок при докорме мне лично не попадалось – у кого есть, присылайте). Нужно просто убрать соску и всё. На рисунке видно, что сосание из любой (!) соски соответствует неправильному прикладыванию к груди (кстати, это реклама соски из какого-то журнала)

Очень надеюсь, что вот такая и такая методики стимуляции лактации из кунсткамеры не будут никем применяться.

Чем докармливать?
Если не всё-таки приходится вводить докорм, каков выбор?

По приоритету

1. Сцеженное молоко самой матери в любых его вариантах – нативное (от лат. nativus — врожденный), охлажденное, замороженное

2. Донорское молоко – в этом случае молоко должно быть получено от обследованных доноров. В РФ маловероятен такой вариант докорма в рутинной практике

3. Смеси с частичным (смеси ГА и серии Комфорт) или полным гидролизом белка (высоко гидролизованные). Эти смеси более безопасны для ребенка, чем стандартные за счет особой обработки белка. Первые – направлены на стимуляцию развития переносимости белка коровьего молока (этот эффект будет только в том случае, если ребенку ни разу еще не давали смесь). Они обычно назначаются в качестве докорма, если у ребенка нет значимых заболеваний и большой потери веса. Вторые – расщепленный белок более безопасен для ЖКТ ребенка, чем белок из стандартных смесей. Их лучше назначать при большом дефиците веса или значимых заболеваний у ребенка. Особенностями обеих вариантов смесей являются специфические запах и вкус, лучшее, чем у стандартных, усвоение, большая безопасность

4. Смеси аминокислотные. Эти смеси наиболее безопасные в отношение аллергии и повреждающего действия на кишечник ребенка, поскольку в них полностью отсутствует белок коровьего молока

5. Стандартные адаптированные смеси. Эти смеси желательно оставить на крайний случай – высок риск аллергических реакций, негативного влияния на ЖКТ ребенка. Так же увеличивается вероятность перехода на искусственное вскармливание.

Соевые смеси не используются в питании детей первого полугодия. Смеси из козьего молока не имеют никаких преимуществ по сравнению со смесями из коровьего молока. Кефир и его вариации (наринэ, биолакт, простокваша и пр.) и коровье/козье молоко категорически нельзя использовать у детей первого полугодия (а лучше и весь первый год) – доказано их негативное влияние на здоровье ребенка.

Что делать, если на смеси не удается достичь прибавок?
Для детей до 4 месяцев
– можно увеличить объем смеси
– можно дать высококалорийную смесь. Более высокой калорийностью обладают специализированные смеси для энтерального питания (до года это обычно 100 ккал на 100 мл) или смеси для недоношенных (около 80 ккал на 100 мл). Однако вторые не являются физиологическими для доношенных детей – в них очень много белка. В этом случае добавляем калории, но ребенку поступает значимый избыток белка коровьего молока, что негативно влияет на обмен веществ. Из практики – на смеси для недоношенных часто встречаются при докорме аллергические реакции

Для детей от 4 месяцев можно в питание ввести прикорм кашей (именно кашей, а не овощами), так как у каши гораздо выше энергетическая плотность по сравнению с любой смесью.

Как докармливать?
Если мама хочет сохранить лактацию и кормить дальше ребенка грудью, то докорм необходимо давать НЕ из бутылочки с соской. Абсолютное большинство детей при докорме из соски (хоть за 1000, хоть за 20 рублей – эффект одинаковый) через некоторое время начинают отказываться от груди. Из моей практики – обычно для этого достаточно от нескольких дней до 5-7 недель. Крайне редко удается кормить ребенка одновременно из бутылочки и груди. По поводу использования сосок при ГВ у меня написано вот здесь. Конечно, как докармливать ребенка решает только мама. Лично я всё-таки для сохранения лактации предлагаю докармливать без риска отказа от груди. Чтобы не повторяться (тем более, у меня нет фото) позволю в этом разделе сослаться на сайт, где уже вся методика докорма безопасными способами выложена. Докорм у груди, докорм без бутылки, При необходимости длительного докорма идеальный вариант использование системы для докорма, которую я также использую в практической работе.

Что дальше?
Основная цель докорма – достичь целевых прибавок не менее 20-30 г/сутки. Как только это получилось, не нужно ничего менять. Ни наращивать объем смеси, ни менять её, ни вводить лекарств – нужно дать ребенку время набрать достаточный вес. Это может быть неделя, может быть 2 недели, а может и месяц. Всё зависит от дефицита веса и состояния ребенка. Я обычно предлагаю мамам оставить докорм до тех пор, пока хотя бы в течение недели у ребенка не будет стабильных достаточных прибавок. Другой вариант – оставить докорм до тех пора, пока ребенок не наберет долженствующий для данного возраста вес. После этого необходимо начать убирать докорм, чтобы перевести ребенка на грудное молоко.