©2019 Яковлев Я.Я.

Не следует умножать сущности сверх необходимого.
Бритва Оккама

Почему младенцы могут быть на смешанном вскармливании?
Очень часто в родильном доме маму «программируют» на смешанное вскармливание – «ой, у Вас родился такой крупный/маленький/худенький ребенок. Ну Вы его точно грудью не выкормите. Нужно докармливать», «ой, с такой грудью Вы точно не выкормите. Нужно докармливать» и т.п. Этих нескольких фраз достаточно, чтобы потом уже невозможно было убрать тот самый докорм. А через 1-2 месяца всё кормление грудью полностью прекращается, и ребенок переходит на искусственное вскармливание. К сожалению, с таким «программированием» я в практике сталкиваюсь очень часто. Этих мам очень сложно, а часто невозможно, убедить, что кормить только грудью можно и нужно. У них в большинстве случаев лактация достаточно быстро заканчивается. К сожалению, это так. Кроме этой еще существует множество причин кормления ребенка грудным молоком и одновременно имитаторами грудного молока. Это может быть связано с заболеванием матери или ребенка, низкими прибавками у ребенка, страхом у мамы, что «ребенок голодный», и т.п. Но суть одна – на мой взгляд, если есть возможность, то нужно попытаться всё-таки убрать из рациона докорм или свести к минимум количество смеси. Если, конечно, женщина не хочет кормить дальше грудью, то нет никакой разницы, как давать имитаторы грудного молока. Если же мама планирует в дальнейшем восстановить лактацию и «уйти» от смешанного вскармливания, то, как мне кажется, нужно всё-таки попытаться это сделать.

Как ввести докорм, чтобы потом убрать имитаторы грудного молока?
До введения докорма необходимо оценить объективно – нужен ли он? По поводу «мало молока» я написал вот здесь.

Итак. Если не получается обойтись только сцеженным или донорским грудным молоком, то приходится вводить докорм смесью. В статье про «мало молока» я написал, что исходно необходимо ввести докорм адаптированной смесью (про выбор смеси смотрите там же) в объеме 50 мл/кг/сутки. Для этого не требуется проводить «контрольные вскармливания» и подсчет объема мочи – как только объективно доказана недостаточная прибавка, необходимо действовать. Исходя из своей практики, докорм можно ввести следующим образом.

Объем докорма 50 мл/кг/сутки. Необходимое для докорма количество адаптированной смеси распределить равномерно в течение суток. Докорм вводится НЕ из бутылочки. Стандартно – докорм каждые 3 часа. Причем давать ребенку адаптированную смесь необходимо строго по часам (плюс-минус 15-20 минут). Нельзя докармливать смесью беспорядочно – высок риск перекорма или недокорма, в большинстве случае это прямой путь к быстрому окончанию лактации. Если состояние ребенка не тяжелое, то желательно ночью ребенка кормить только грудным молоком. Частота прикладываний к груди днем – каждые 1-2 часа. Для стимуляции лактации ребенок в первые несколько дней может буквально «висеть» на груди. В обязательном порядке ребенка необходимо будить, если он долго спит или засыпает сразу после начала кормления. Ночью прикладывания могут быть через 3-4 часа. Если получается, то сцеживаться. Сцеженное молоко можно давать ребенку в любое время. Можно его собирать в емкость к следующему кормлению. Согласно клинического протокола №8 The Academy of Breastfeeding Medicine при комнатной температуре 16-29 градусов грудное молоко хранится 4 часа (оптимально) и 6-8 часов в очень чистых условиях, в холодильнике (на полочке) при температуре около +4 градусов грудное молоко может сохраняться до 4 дней (оптимально) и 5-8 дней в очень чистых условиях, в морозилке при температуре менее —4 градусов грудное молоко хранится 6-12 месяцев. Если к следующему кормлению набирается молока столько, что можно заменить по объему смесь для докорма, то это необходимо сделать. При небольшом количестве сцеженного молока к часу введения докорма можно заменить либо часть смеси на сцеженное молоко, либо просто добавить этот небольшой объем к докорму (в одну емкость).

Желательно вести дневник. Это помогает оценить, сколько нужно давать смеси, какой объем сцеженного молока введен ребенку. Если сцеженным молоком замещается смесь, то можно отметить, какой объем смеси удалось заменить. В конце дня подводится итог. Дополнительно можно отмечать ежедневный вес ребенка – взвешивать каждое утро без одежды. Зачем? Это позволяет контролировать весь «процесс».

Вопрос о частоте докорма решается индивидуально. Если у ребенка имеются срыгивания, например, то введение докорма можно сделать через 2 часа, но оставив суточный объем из расчета 50мл/кг/сутки. За счет этого уменьшится объем разового кормления (кормлений больше, но объем каждого меньше, так как суточный объем не увеличивается), что не будет провоцировать срыгивания. Стандартно докорм можно вводить каждые 3 часа.

Выкладываю несколько схем докорма – это листы для ведения дневника.

1. Докорм 8 раз в сутки

2. Докорм 7 раз в сутки

3. Докорм 6 раз в сутки и пропуском в 24 часа

4. Докорм 6 раз в сутки и пропуском в 6 часов

5. Докорм 5 раз в сутки

6. Чистый бланк для докорма каждые 3 часа

7. Чистый бланк для докорма каждые 2 часа

Как убрать докорм?
Здесь я хочу предложить варианты отмены докорма, которыми пользуюсь в своей практике.

1. Если ребенок находится на докорме стандартной смесью, то в идеале желательно заменить её на смесь ГА, смесь серии Комфорт, высокогидролизную или аминокислотную (здесь желательна консультация врача). Все они имеют специфические вкус и запах, горьковатые. Фактически ребенок ставится перед выбором – сладковатое грудное молоко или достаточно неприятные смеси. Можно ли не менять смесь, если уже идет стандартная? В принципе, можно оставить ребенка и на уже привычной смеси, но иногда это мешает переводу на грудное молоко.

2. Если ребенку еще только вводится докорм смесью, то изначально желательно ввести вышеназванные типы смесей, чтобы планировать в дальнейшем их отмену. Иногда мамы задают вопрос – а не начнет ли ребенок вообще отказывать от груди, если ему дать одновременно неприятную на вкус смесь? Как это ни странно, но дети не отказывают от груди. Более того, у меня в практике были ситуации, когда уже на докорме этими смесями появлялись сложности в переходе на исключительно грудное молоко, так как детям не нравился вкус одного женского молока без добавления «горькой» смеси. На самом деле чаще всего всё проходит нормально – и введение докорма, и его отмена.

3. Необходимо строго упорядочить кормления смесью. Стандартно в своей практике я назначаю смесь каждые 3 часа в течение дня. Ночью примерно с 24 до 06 часов (7 кормлений смесью 06, 09, 12, 15, 18, 21, 24 часа), а в некоторых случаях и с 24 до 09 часов (6 кормлений смесью 09, 12, 15, 18, 21, 24 часа) или с 21 до 09 часов (5 кормлений смесью 09, 12, 15, 18, 21 час), ребенок должен получать только грудное молоко (см. физиологию лактации). Частота может меняться в зависимости от состояния ребенка, мамы и каких-то дополнительных факторов. Промежутки между кормлениями могут быть менее 3 часов, но тогда есть риск увеличения объема смеси за счет частых кормлений и отмена докорма будет более длительной.
Строгое кормление смесью по часам важно.

4. Если ребенку введен докорм в связи с низкой прибавкой (см. мало молока), но мама хочет в дальнейшем кормить грудью, то необходимо изначально планировать отмену смеси после стабилизации прибавок. В этом случае докорм назначается в минимально необходимом для прибавок количестве. Это в начале обычно 50 мл/кг/сутки. Если этого объема достаточно для прибавки, не нужно увеличивать количество смеси, так как в этом просто нет смысла.

5. Одним из ключевых является исключить докорм ребенка из соски/бутылочки. К сожалению, большинство мам считает, что именно в её случае её ребенка не откажется от груди при докорме из бутылочки. Когда же начинается отказ от груди, то к проблеме нехватки молока добавляется проблема отказа от груди. Начаться это может через несколько дней кормления из бутылочки. Причем достаточно один-два раза (!) в день иногда (!) давать смесь, чтобы ребенок уже понял разницу и начал переключаться на бутылочку. А дальше начинается работать тот самый «принцип спроса и предложения» только в обратную сторону.

По X причинам ребенку дается смесь из бутылочки (чаще это банальное «он кричал, а после смеси сразу уснул», «просил еще поесть», «молока стало не хватать» [зачастую при это ребенок прибавляет по 1 кг в месяц] и т.д. и т.п.). При этом считается, что ничего не случится...к сожалению, в большинстве случаев случается. Поэтому прежде, чем давать смесь из бутылочки, 20 раз нужно подумать.
Если мама планирует уйти от докорма, необходимо заменит докорм из бутылочки на докорм с ложечки, из стаканчика, поильника, шприца без иглы или системы для докорма. В своей практике я использую докорм из шприца 10 или 20 мл. Обычно этого достаточно при докорме до 100 мл на одно кормление. Если есть возможность и планируется длительный период докорма, особенно в больших объема, то идеальным является использование системы для докорма (SNS). Чтобы не отвлекаться от темы сошлюсь  на сайт, где уже вся методика докорма НЕ из бутылочки выложена. Докорм у груди, докорм без бутылки. Изучайте.
Исключение из «процесса» бутылочки является значимым моментом.

6. Убираем докорм. Вариантов отмены докорма множество. Здесь я опишу те, которые сам использую в своей практике.
Сутью отмены докорма является тот же «принцип спроса и предложения» – необходимо негативный механизм (картинка выше) изменить на позитивный. Вот так

Стимулируя лактацию, необходимо постепенно убирать смесь из рациона, параллельно увеличивая долю грудного молока в рационе (темп нарастания объема примерно 30-60 мл в сутки). В данной ситуации за счет увеличения выведения из груди молока начинает нарастать его выработка. Это – физиология. Темпы нарастания объема молока и уменьшения объема смеси очень индивидуальны у каждой пары мать-дитя. Контроль достаточно простой – оценка темпа прибавок массы тела, о чем я уже написал в разделе о нехватке молока.

Условием начала отмены докорма является стабильная прибавка в массе тела не менее 20-30 г в сутки в течение хотя бы 7-10 дней. При небольшом объеме докорма (100-200 мл в сутки) я его даю через 3 часа. Например, объем 200 мл в сутки – 7 раз по 30 мл или 6 раз по 30 мл. При 6 разовом докорме сразу убирается 20 мл, что не является критичным. Докорм 100 мл можно давать за 3-4 раза. Большие объемы, конечно, равномерно распределяются в течение дня. Например, 300-600 мл – 5 раз по 60 мл или 7 раз по 90 мл. Как я выше уже писал – нужно, чтобы смесь вводилась строго по часам. Без вольностей. В промежутках между докорма смесью ребенок должен получать только грудное молоко.
По частоте докорма в течение суток каждая мама решает сама, как её удобно [ну очень часто мамам «кажется», что ребенок больше «просит» молока вечером, что его «не хватает в груди» в это время]. Но желательно, чтобы ночные кормления всё-таки были без докорма.

Я обычно предлагаю убирать докорм либо за счет уменьшения объема смеси на кормление, либо за счет отмена одного из кормлений смесью. При небольших объемах докорма (в пределах 200 мл) возможен любой вариант, которые удобен маме и ребенку. При объемах смеси от 300 до 600 мл всё-таки предпочтительней постепенное снижение объема на кормление, а не отмена целого кормления смесью. При этом не обязательно снижать объем смеси во все часы докорма. Часть кормлений смесью может оставаться в том же объеме. Очень хорошо получается отменять докорм, если маме удается сцедить какой-то объем грудного молока. В таком случае можно часть смеси просто заменить на сцеженное молоко (их можно смешивать). Суммарно объем докорма не изменится, но часть смеси будет замещено грудным молоком. В некоторых случаях вообще получается заменить всю смесь на докорм только грудным молоком.

Темп уменьшения смеси может постепенно нарастать за счет нарастания объема грудного молока. Но иногда он остается примерно одинаковым. Например, отмена 30 мл смеси каждые 2-3 дня. Оценить, на сколько безопасно снижение объема докорма, можно по прибавкам массы тела. Я уже писал – целевое значение прибавки составляет в среднем не менее 20-30 г/сутки за несколько дней.

На мой взгляд, не нужно усложнять жизнь кормящей маме оценкой объема докорма по объему мочи. На отдельных сайтах указывается, что «столько-то мочи соответствуют такому-то объему докорма». На некоторых сайтах мамам предлагается в течение суток взвешивать памперсы/подгузники, пустые и наполненные мочой. После этого из общей массы наполненных (брутто) вычитается масса пустых (нетто) подгузников. Полученная разность и есть искомое значение – количество выделенной ребенком за сутки мочи. По этому объему рекомендуется оценивать, достаточно ли молока получает ребенок, исходя из позиции, что моча составляет определенную долю от полученного ребенком объема грудного молока. Зачем такие сложности? И так у мамы-ребенка уже есть проблема, так зачем её еще нагружать какими-то расчетами, которые крайне неточны? Если есть доступ к весам, почему просто не контролировать прибавку?

Для контроля я также мамам предлагаю заполнять те самые листы докорма, которые выше я выложил для скачивания. Во-первых, это более или менее упорядочивает весь процесс. Во-вторых, каждая мама сама видит, сколько дает смеси, сколько дает сцеженного молока, сколько убирает смеси. Всё это можно сопоставить с весом ребенка. Хочу привести пример такого заполнения.

На первом листе указаны дата, вес ребенка. Общий объем докорма 420 мл. В 12 и 15 часов удалось набрать сцеженного молока 60 и 30 мл соответственно. Мама заменили этим объемом смесь для докорма в соответствующем объема. Итоги дня – из 420 мл смеси удалось убрать 90 мл, но при этом суммарный объем докорма остался прежний – смесь была заменена сцеженным молоком. Через пять дней (второй лист) ребенок набрал 100 г (20 г/сутки). Объем докорма уже 300 мл, поскольку на 12 и 15 часов объем смеси уже уменьшен до 30 мл каждый, а на 6 часов утра вообще убрана смесь (один из вариантов объяснений «в 6 часов не хочется вставать и с ночи молока много»). На 15.04.19 в 12 и 15 часов вновь удалось заменить по 30 мл смеси сцеженным молоком. Итог дня – из 300 мл удалось убрать еще 60 мл, при этом суммарный объем докорма остался 300 мл. Ребенок прибавляет достаточно. В этом случае в дальнейшем можно пробовать уменьшать объем уже утренних или вечерних кормлений, оставляя докорм днем смесью или сцеженным молоком. Другой вариант – оставляя докорм в том же объеме, убрать 12 и/или 15 часовые докормы вообще.

Вот примерно так.