| Главная » Статьи » Мысли вслух, обзоры и пр. ... |
|
©2019 Яковлев Я.Я. Для тех, кто хочет глубже понять что и как (если Вам надо быстро и сейчас, то вот тут)
Большинство детей в первые 1-2 года своей жизни в определенном возрасте переходят с жидкой пищи на густую, чтобы в дальнейшем начать есть еще более плотные продукты питания – домашнюю пищу. Жидкой пищей для младенцев может быть грудное молоко или имитирующие его в большей или меньшей степени пищевые продукты. В любом случае для каждого ребенка наступает такой момент, когда окружающие взрослые считают просто необходимым покормить его еще чем-то. Объяснения своим действиям взрослые всегда находят – от «уже пора» и «ребенок просит» до «согласно рекомендациям ****» и «в Интернете написано». Кто-то прислушивается к рекомендациям врачей (начиная от патологоанатомов и заканчивая педиатрами), кто-то к рекомендациям знакомых и подруг (лучших, не очень и «из песочницы»), кто-то к родственникам (мамы-папы, бабушки-дедушки, братья-сестры, тети-дяди и т.д.). А кто-то никого не слушает, а читает Интернет. Хорошо это или плохо? Наверное, в наше время наличие такого обилия информации хорошо, с одной стороны, – есть что выбрать; с другой стороны, такой выбор может поставить в тупик – вместо пользы получается просто «разрыв мозга» от разнообразных рекомендаций, которые зачастую противоречат друг другу. Я думаю, именно поэтому для многих родителей слово «прикорм» сопоставимо с попыткой понять все же почему «всякое односвязное компактное трёхмерное многообразие без края гомеоморфно трёхмерной сфере». Поэтому мне бы хотелось внести свою лепту в наведение некоего порядка в данном вопросе для одних и наоборот – внести еще бОльшую сумятицу в голову других. Ведь хуже уже не будет :) Все картинки увеличиваются при клике на них.
Общие вопросы. Прежде всего, что такое прикорм? Для чего он нужен? В обобщенном виде я могу предложить следующее определение [1–5]. Необходимо помнить, что прикорм значимо дополняет жидкую пищу во втором полугодии жизни, но не является основой рациона ребенка. У некоторых детей возможно вытеснение части жидкой пищи прикормом. Для кормящих грудью женщин иногда это является риском снижения лактации. При возникновении такой проблемы можно уменьшить объем прикорма и/или увеличить частоту прикладывания к груди. Для детей на искусственном вскармливании вытеснение смеси густой пищей не столь проблематично. А для детей, получающие неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и его варианты) в качестве основного питания, замещение их прикормом пойдет только на пользу. Основным питанием густая пища становится примерно после года, когда ребенок переходит на пищу с домашнего стола. В этом возрасте грудное молоко является приятной и весьма полезной добавкой и возможностью дольше сохранить психоэмоциональный контакт мамы и ребенка. У детей, не получающие грудное молоко, в возрасте после года густая пища может сочетаться с качественными адаптированными смесями. В англоязычной литературе термину «прикорм» соответствует «complementary feeding». Это, на мой взгляд, более точно определяет саму суть прикорма – «дополняющее» или «дополнительное» питание. В настоящее время не рекомендуется использовать термин «продукты для отъема от груди» (weaning foods), поскольку целью прикорма не является замещение и вытеснение грудное молоко, а для детей на искусственном вскармливании это определение вообще не подходит. В России традиционно наряду с термином «прикорм» используется и термин «докорм», которые не следует путать. Несмотря на то, что последний также используется для введения ребенку дополнительных пищевых веществ и энергии, продуктом для докорма практически всегда является адаптированная смесь. Докорм представляет собой жидкую пищу и по своим физическим свойствам подобен грудному молоку. Докорм используется для коррекции питания при возникновении у детей дефицита массы тела, которые не достигли возраста введения прикорма. В некоторых случаях докорм может использоваться в качестве лечебного питания. Для лактации введение докорма более «опасно», чем введение прикорма. Это связано прежде всего с тем, что докорм вводится в раннем возрасте (до возраста 4 месяцев), в отличие от прикорма (вводится после 4 месячного возраста). После 4 месяцев в случае необходимости (например, недостаточная прибавка) рационально ввести прикорм ребенку на грудном вскармливании. В более раннем возрасте любое дополнительное питание вытесняет грудное молоко по «принципу спроса-предложения». Использование при этом соски, из которой чаще всего докармливают, создает условия для отказа от груди. Поэтому необоснованный докорм, особенно из бутылочки, в абсолютном большинстве случаев приводит к постепенному угасанию лактации и переводу ребенка на искусственное вскармливание. Именно широко распространенное необоснованное введение докорма здоровым детям молочными смесями в родильных домах России (даже аттестованных на звание ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку») является наряду с поздним прикладыванием, раздельным пребыванием и пр. отправной точкой к переводу ребенка на искусственное вскармливание. Если же у ребенка всё-таки есть медицинские показания, то в настоящее время существуют технические возможности относительно безопасно ввести докорм, чтобы в дальнейшем вновь вернуться на исключительно грудное вскармливание. В Рунете можно встретить различные названия прикорма: «педиатрический», «педагогический», «естественный», «смягченный», «энергетический» и т.п. Хорошо, что не выделяют, например, «патологоанатомический», «прикорм программистов» или «инженерный». На самом деле это разделение искусственно, поскольку по сути своей представляет описание одного процесса – постепенного приучение ребенка к «взрослой» пище, но разным способами. Всё бы ничего, но при этом одним видам прикорма приписываются сверхположительные свойства, а другим – сверхотрицательные. Интереснее всего читать тексты с откровенно ошибочными или устаревшими (этак на 50-60 лет) описаниями определенных принципов, которые выдается в негативном свете за современный взгляд. В целом это приводит к тому, что родители начинают путаться в методиках, нормах, цифрах, продуктах, схемах и пр. На самом деле необходимо говорить просто о «прикорме» – принципах начала перехода ребенка с питания исключительно молочной пищей на пищу с «общего» или «домашнего» стола, физиологических и психологических основах введения в рацион ребенка густой пищи, организации самого процесса и т.д. Свое мнение по поводу «педприкорма» и его вариациях я выскажу в отдельном разделе. Суть прикорма можно представить в виде пирамиды, состоящей из трех «слоев». Естественно, это разделение достаточно условное. В жизни границы между этими «слоями» не столь четкие, как на рисунке. Однако все эти компоненты вместе позволяют создать для ребенка адекватные условия для перехода на общий стол.
Нижний слой выполняет роль фундамента – это физиология ребенка, которая включает особенности развития желудочно-кишечного тракта, его созревание, особые пищевые потребности, особенности нарастания массы тела и т.п. Отсутствие этого слоя (физиологической основы) в обосновании принципов прикорма приведет к разрушению всей схемы в целом точно также, как любой дом разрушается при отсутствии фундамента. Без этой основы обсуждение всего остального просто бессмысленно. Поэтому понимание процесса прикорма должно начинаться с понимания физиологических основ. Средний слой – это определенные семейные ритуалы и национальные традиции приема пищи. Каждая семья индивидуальна. В каждой семье есть свои традиции, начиная от предпочтения определенных продуктов или блюд и заканчивая временем и частотой приема пищи. Добавление этого слоя (Национальные и семейные традиции и ритуалы приема пищи) к физиологическим основам позволяет индивидуализировать рацион ребенка, при этом придерживаясь общих правил питания. Чаще всего в семьях, где существую свои традиции приема пищи, введение прикорма проходит достаточно гладко. В тех семьях, где отсутствуют в принципе понятия, к примеру, семейного завтрака или обеда, ритуалов приема пищи и т.п., зачастую возникают проблемы с введением прикорма. Самый верхний слой – это психологическая и поведенческая составляющая взаимодействия мамы, окружающих людей и ребенка. Находясь на самой верхушке, этот «слой» как раз и позволяет ребенку адаптироваться к новому виду питания и научиться вести себя за столом. Большое влияние здесь оказывают мама, папа и родственники, которые могут помочь или навредить ребенку в процессе перехода на общий стол.
Физиологические основы введения прикорма. Чем старше становится ребенка, тем больше возрастают его потребности в питательных веществах и энергии. Возраст, когда возможно ввести дополнительную пищу для обеспечения этих потребностей, у здорового ребенка определяется созреванием почечной, защитной, нервно-мышечной и пищеварительной систем [1]. Развитие почечной функции.
Несмотря на то, что у новорожденных функция почек значительно снижена, она позволяет безопасно получать грудное молоко в питании [1; 3]. Это связано с максимальной адаптацией состава молока матери к возможностям ребенка. Немаловажную роль в этом играет низкий уровень белка в грудном молоке – примерно в 2-4 раза ниже, чем в коровьем и козьем молоке. У детей на искусственном вскармливании в том числе и поэтому (кроме снижения аллергенности) необходимо использовать адаптированные смеси с максимально низким уровнем белка. К возрасту введения прикорма (таким возрастом считается 4-6 месяцев) почки созревают до такой степени, что могут справиться с большей концентрацией растворенных веществ [1; 3]. Поэтому введение новых продуктов не оказывает негативного влияние на здорового ребенка. Развитие защитной системы. Развитие нервно-мышечной системы. В таблице представлено соответствие возраста ребенка, рефлексов, продуктов и их консистенции [1; 9].
а Указаны виды пищи, которые ребенок может успешно употребить и проглотить; это не обязательно означает сроки введения этой пищи. Развитие нервной системы также включает в себя социализацию ребенка, изменения его эмоциональной сферы и приобретения навыков приема пищи. Отражением этого является появление у ребенка эмоционального отношения к процессу приема пищи (положительное или негативное), попытки «повторять» за взрослыми или детьми во время приема пищи, выражение желания что-то съесть, взаимоотношение ребенка с ухаживающими лицами в процессе кормления и т.п. Эмоции могут помогать ребенку в период введения прикорма, но могут сказываться негативно, приводя к полному отказу от приема новой пищи. Примерно в возрасте шести полных месяцев детей становится проще кормить густой кашей, пюре и размятой пищей, потому что они проявляют интерес к тому, как едят другие люди, и тянутся за едой, любят совать предметы в рот, лучше контролируют язык, чтобы перемещать во рту пищу, начинают делать вертикальные жевательные движения челюстями [8]. Развитие пищеварения и всасывания. Для человека наиболее значимым является собственное пищеварение. Внутриклеточное пищеварения, при котором ферменты не выделяются за пределы клетки, представляет собой расщепление пищевых веществ непосредственно в последней. Этот механизм позволяет не только переваривать, но и поглощать вещества. Но этот вид пищеварения у человека не играет существенной роли, поскольку скорость усвоения пищи слишком медленная, чтобы достаточно обеспечить организм веществами и энергии [10; 11]. Он присутствует у ребенка только в течение первых нескольких дней-недель после рождения [12; 13]. Внеклеточное пищеварение (полостное или дистантное) характеризуется выделением синтезированных клетками ферментов во внеклеточную среду, где они и начинают работать. Ферменты, разрушая пищевые вещества, которые попадают в кишечник, обеспечивают начальные этапы пищеварения. Этот вид пищеварения у человека называется полостным или дистантным, поскольку реализуется в просвете кишечной трубки – в ротовой полости, желудке, тонкой кишке [10; 11]. Мембранное пищеварение (пристеночное) происходит на поверхности клеток слизистой кишечника. Этот тип пищеварения реализуется в тонкой кишке ферментами, связанными с кишечными клетками – ворсинками. Часть этих ферментов поступают из просвета кишки (выделяются поджелудочной железой). Другая часть синтезируется непосредственно клетками слизистой кишечника и обеспечивает заключительный этап расщепления пищи. Этот тип пищеварения значительно отличается от внутриклеточного и полостного. Пристеночное пищеварение малоэффективно в отношение крупных частиц пищи [10; 11].
Основную роль у человека играют полостное и пристеночное виды пищеварения. Они обеспечивают расщепление и дальнейшее всасывание пищи. Важно то, что эти процессы тесно взаимосвязаны. Начиная с полости рта, пища подвергается полостному пищеварению – под действием выделяемых в просвет желудочно-кишечного тракта ферментов происходит расщепление крупных частиц. Как только расщепленные частицы достигают минимально необходимого для дальнейшего переваривания размера, они попадают на слизистую кишечника. Далее осуществляется пристеночное пищеварение – в процесс включаются ферменты, которые располагаются на ворсинках слизистой кишечника. У человека высота микроворсинок, которые образуют щеточную кайму слизистой тонкой кишки, в среднем составляет 1 мкм, диаметр около 0,1 мкм. Расстояние между ними колеблется примерно от 10 до 20 нм и соответствует размеру пор щеточной каймы [14]. Поэтому частицы пищи, размеры которых больше диаметра пор щеточной каймы, не могут проникнуть через них, и мембранное пищеварение будет неэффективно [14]. После расщепления таких частиц происходит их всасывание и усвоение. Для того, чтобы началось мембранное пищеварение, необходимо полостное, подготавливающее крупные частицы пищи к перевариванию на уровне слизистой. В то же время, чтобы началось всасывание, необходимо мембранное пищеварение – за счет него происходит расщепление пищи до такой степени, что она начинает всасываться. С другой стороны, полостное переваривание поступающей извне пищи возможно только при условии, что поступившая ранее пища уже расщепилась и перешла на уровень слизистой. Если этого не происходит, то нарушается полостное пищеварение. Аналогично и мембранное пищеварение – если ранее переваренная пища на поверхности слизистой кишечника не всосалась, то и мембранное пищеварение не происходит. Поэтому появление каких-либо нарушения на любом уровне этого «конвейера» (полостное пищеварение – пристеночное пищеварение – всасывание) приводит к недостаточному поступлению энергии и веществ в организм. Нарушение переваривания на одном из уровней этого "конвейера" приводит к нарушение других звеньев. Это нарушение может быть следствием того, что размеры частиц пищи не соответствуют данному конкретному этапу пищеварения. Однако такое усвоение пищи характерно для взрослых. В период новорожденности полостное пищеварение развито слабо. В первые дни после рождение у новорожденных значимую роль играет внутриклеточное пищеварение – за счет эндоцитоза непосредственно после рождения даже крупные молекулы поглощаются клетками слизистой кишечника и доставляются во внутреннюю среду организма [11; 13]. Это объясняет опасность кормления ребенка первых часов жизни иной пищей, чем грудное молоко. Внутриклеточное пищеварение через несколько дней после рождения полностью прекращается [11]. В дальнейшем в течение нескольких месяцев молочного питания младенца основным является пристеночное (мембранное) пищеварение. Полостное или дистантное пищеварение в этот период значения не имеет, что связано с функциональной незрелостью слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и других органов [13]. На естественном вскармливание кроме собственного пищеварение значимую роль играет аутолитический компонент, который обеспечивается ферментами грудного молока [13]. Фактически аутолитическое пищеварение на период молочного питания заменяет полостное при кормлении грудным молоком. На искусственном вскармливании данный компонент отсутствует, поскольку в имитаторах грудного молока отсутствуют ферменты. У детей первых месяцев жизни в желудочном соке содержатся молочная кислота, небольшое количество пепсина и много химозина, который в слабощелочной среде желудка створаживает казеин молока [14]. Соляная кислота содержится в небольших количествах или вообще отсутствует [14]. Отдельные авторы считают, что именно в связи с отсутствием соляной кислоты не происходит стимуляция выработки сока поджелудочной железы. Другие же считают, что поджелудочная железа функционирует, но её сок крайне беден ферментами, участвующими в полостном пищеварении [14]. Полостное пищеварение начинает развиваться при переходе от молочного питания к питанию взрослого типа в период введения прикорма [11]. Секреция ферментов поджелудочной железы довольно быстро нарастает после начала введения прикорма [13]. На искусственном вскармливании функциональное созревание поджелудочной железы опережает таковое при естественном [13]. Однако это не является поводом более раннего введения прикорма младенцам на искусственном вскармливании. Начиная с первых месяцев жизни ребенка, в усвоении части элементов пищи участвует, и толстая кишка. Непереваренные в тонком кишечники углеводы и пищевые волокна ферментируются микрофлорой толстой кишки, что обеспечивает поступление ребенку до 10% энергии [1; 10; 11]. Данный вид пищеварения назван симбиотным. Таким образом, у младенцев существует особенности пищеварения, которые способствуют молочному питанию в первые месяцы. В дальнейшем происходит созревание желудочно-кишечного тракта, что позволяет начать введение прикорма примерно с 4-6 месячного возраста.
Национальные и семейные традиции и ритуалы приема пищи. Выбор продуктов, используемых для прикорма, у разных категорий населения значительно различается вследствие разных традиций и разной степени доступности [1].
В дополнение к этому в этих сообществах в целом и семьях в частности формируются определенные традиции и ритуалы приема пищи. Например, в семье может быть не принято перекусывать между завтраком, обедом и ужином. Могут предпочитаться отдельные продукты – много и часто использоваться злаки, но редко овощи, или наоборот. В некоторых случаях у семьи нет возможности покупать определенные продукты, и последние заменяются другими. Одни родители могут иметь привычку чаще питаться вне дома, другие наоборот будут стараться максимально часто принимать пищу за домашним столом. Все это формирует определенные стереотипы питания в семье, которые после начала введения густой пищи постепенно прививаются и детям. Эти стереотипы могут быть с точки зрения диетологии полезными или наоборот вредными для здоровья; могут быть естественными для данной семьи, но не «приниматься» другой; считаться обычными для старшего поколения (бабушки, дедушки) и полностью отрицаться родителями ребенка…и т. д. Универсальных позиций в данном вопросе нет – национальные и семейные традиции приема пищи многообразны. Основное – эти стереотипы питания не должны негативно отражаться на здоровье ребенка, чего, к сожалению, очень часто не удается достичь. Таким образом, начиная вводить ребенку густую пищу, родители должны оценивать, на сколько повлияют определенные особенности питания в семье на здоровье ребенка, на формирование его последующих стереотипов питания и т.п. В некоторых случаях, возможно, необходимо изменить привычки питания в семье для предупреждения нарушений у ребенка.
Психология и поведение ребенка и окружающих его людей. К сожалению, психологические и поведенческие аспекты введения прикорма в российской педиатрической литературе практически не освещены. При этом у родителей очень часто как раз эти вопросы вызывают затруднения, приводящие к сложностям в процессе введения прикорма – «ребенок отказывается есть», «ребенок выплевывает еду», «ребенок ест только под мультик» и т.д. и т.п. Наверное, данный вопрос лучше обсуждать с психологом. Поэтому я, как педиатр, в данном разделе сошлюсь на позицию ВОЗ [1; 8]. ВОЗ выделяет три стиля кормления детей раннего возраста [8]:
– дети принимают пищу самостоятельно. Родители считают, что, когда ребенок проголодается, он будет есть. При этом они могут думать, что, когда ребенок прекращает есть, то это значит, что он наелся [8]
– третий стиль кормления – «чуткое кормление», реагирование на знаки или сигналы, которые подает ребенок, прибегая к поощрению и похвале ребенка [8]
ВОЗ рекомендует в процессе введения прикорма использовать следующие «принципы чуткого кормления» [8]: Введение прикорма подразумевает под собой постепенное обучение ребенка, который должен учиться есть, попробовать новые вкусы и текстуры пищи. Ему приходится учиться жевать, передвигать пищу во рту и глотать ее [8]. Ребенок должен учиться класть пищу в рот, пользоваться ложкой и пить из чашки. Для родителей – это время для учения и проявления любви [8]. Дети могут есть лучше, если кормление будет доставлять им радость. Кормить ребенка нужно тогда, когда он активен и доволен [8]. Если ребенок хочет спать или он слишком голоден и недоволен, то он может есть плохо. Регулярный прием пищи и особое внимание устранению отвлекающих факторов во время приема пищи также могут помогать ребенку учиться есть [8]. Таким образом родители могут приучить ребенка получать больше удовольствия за столом [8]. Условия кормления в целом также могут влиять на прием пищи [8]:
Таким образом, ВОЗ дает общие рекомендации=направления в вопросах общения мамы (папы, бабушек, дедушек и т.д.) и ребенка в процессе введения прикорма. Наверное, они не абсолютны. Наверное, строгого разделения именно на три стиля кормления в реальной жизни нет – скорее всего, их гораздо больше. Но в целом ВОЗ определяет два крайних варианта пищевого поведения, которые явно могут негативно сказаться на ребенка. Как при полном контроле над ребенком, так и при полной свободе действий ребенок фактически может оказаться голодным. Третий вариант (чуткое кормление) как раз и отражает формирования адекватного и разумного пищевого поведения у ребенка.
Зачем вводить прикорм? В начале статьи я уже давал определение прикорма – повторяться не буду. Определение прикорма в других источниках Вы можете найти также на моем сайте, скачав соответствующие рекомендации и руководства из раздела «каталог файлов». Потребности растущего ребенка возрастают из-за увеличения двигательной активности, нарастания массы тела, уменьшения запасов некоторых веществ, которые ребенок получил у матери еще во время беременности. Прежде всего возрастает потребность в энергии (цветом выделено мной) [1; 3; 4]:
[в [1] по Garrow J.S. et al., 1999] В итоге в определенном возрасте возникает ситуация, когда потребности ребенка в энергии и веществах не могут обеспечиваться только поступающим грудным молоком или его имитаторами. Обычно такой дисбаланс наступает в возрасте около 6 месяцев жизни (у некоторых детей – несколько раньше). Примерно с этого возраста появляется дефицит энергии за счет несоответствия потребности в энергии (рост, развитие, активность) и возможности её обеспечить жидкой пищей. На рисунке отражена динамика изменения потребностей ребенка в энергии и обеспечение её грудным молоком [1; 4; 8]:
Почему это происходит? Объяснения достаточно просты. С ростом у ребенка увеличивается потребность в энергии, которая тратится на рост и развитие, физическую активность. Для покрытия этой потребности требуется бОльшее поступление энергии. Казалось бы, что есть простой выход – дать больше грудного молока за счет увеличения разового кормления или более частого прикладывания к груди (для детей на искусственном вскармливании – чаще давать имитаторы грудного молока или увеличить порцию на кормление). Другой возможный вариант – увеличить каким-либо способом выработку грудного молока, которое ребенок должен съесть, или его калорийности. Однако в определенном возрасте всё это сделать невозможно по ряду причин. Во-первых, у ребенка размер желудка ограничивает объем разового кормления. По данным исследований к году объем желудка достигает только 250 мл [13], а к возрасту введения прикорма этот объем составляет примерно 150-200 мл. То есть, дать на кормление больше жидкой пищи, чем в ребенка помещается просто невозможно. Во-вторых, увеличение объема грудного молока также ограничено – у кормящей женщины есть всё-таки определенный предел. Если же ребенок получает имитаторы грудного молока, то ограничения будут аналогичные – лишний объем дать ребенку не получится. В-третьих, чаще кормить можно, но частота прикладываний не может увеличиваться до бесконечности – тоже есть предел возможностей ребенка и мамы. И в-четвертых, калорийность грудного молока или адаптированной смеси значимо для ребенка увеличить нельзя – состав молока и смеси более или менее стабилен. То есть, существует определенный предел для каждой пары мама-ребенок, когда возможности обоих по увеличению поступления жидкой пищи заканчиваются. Как это можно заметить? Достаточно просто – у здорового ребенка начинают уменьшаться прибавки в массе, так как ему уже не будет хватать энергии для роста и развития. Как раз примерно в этот период необходимо помимо грудного молока или его имитаторов начинать давать ребенку прикорм, который обеспечит повышение потребности в энергии. По данным ряда исследователей с 5 дня жизни объем грудного молока постепенно нарастает в среднем с 500 мл/день до 800 мл/день к 6 месяцам лактации с разбросом от 550 до 1150 мл/день [15–18]. Другие авторы приводят данные об объеме 400-1200 мл/день в различном возрасте [19; 20]. Калорийность грудного молока составляет по данным разных авторов от 60 ккал/100 мл грудного молока до 75 ккал/100 мл [8; 13; 21]. Обычно принято при расчетах использовать значение 67-70 ккал/100 мл. Следовательно, к возрасту введения прикорма кормящая женщина может обеспечить своего ребенка от 480 до 900 ккал в сутки. Для детей на искусственно вскармливании, получающих адаптированную молочную смесь, рекомендуется давать максимально 1000 мл смеси в сутки, что составляет примерно 660-670 ккал/день. Даже если ребенок будет получать до 1200 мл, то это составит около 800 ккал/день. Однако эти расчеты достаточно условны, поскольку точный состав грудного молока и затраты энергии от-дельно взятой пары мама-ребенок сложно оценить. Кроме того, есть еще причины, по которым необходимо введение прикорма (об этом ниже). По-этому по данным исследований рекомендуется давать следующее количество энергии (как для детей на грудном, так и для детей на искусственном вскармливании) с прикормом [1; 3]:
С учетом необходимости введения дополнительно энергии ребенку и ограниченного объема питания наиболее выгодно дать прикорм с максимально возможной энергетической плотностью. Это позволяет в меньшем объеме пищи дать большее количество энергии. Энергетическая плотность пищи рассчитывается просто – количество энергии в килокалориях в определенном объеме делится на этот объем. Например, калорийность грудного молока 60-80 ккал в 100 мл. Следовательно, его энергетическая плотность будет 0,67-0,70 ккал/мл. Так можно определить энергетическую плотность любого продукта. Для примера привожу таблицу с энергетической плотностью некоторых продуктов и блюд (самостоятельно можно рассчитать для любых продуктов и блюд):
Чем выше энергетическая плотность продукта, тем меньше его нужно дать ребенку, чтобы получить большее количество энергии. Если ребенок будет получать одно и то же количество прикорма с высокой и низкой энергетической плотность, то в первом случае общее поступление калорий увеличится, а во втором снизится. Фактически, ребенок, получающий в большом количестве пищу с низкой энергетической плотностью, может недоедать.
У детей на естественном вскармливании это выгодно с той позиции, что введение меньшего объема дополнительной пищи уменьшает риск вытеснения грудного молока из рациона. У детей на искусственном вскармливании это позволяет дать дополнительную энергию без увеличения объема имитаторов грудного молока. Для увеличения поступления энергии ребенку с прикормом можно сделать блюдо более густым, добавить в него продукт с более высокой энергетической плотностью или просто давать сам прикорм чаще. В первом случае необходим разумный подход – блюдо прикорма должно быть густым, но не до такой степени, чтобы ребенок просто не мог проглотить еду. Слишком жидким делать прикорм тоже не стоит – этим будет снижаться энергетическая плотность пищи. Пример второго варианта – в кашу можно добавить масло, овощи смешать с мясом и т.д. В этом случае ограничения в основном связаны с вкусовыми качествами – нужно смешивать разумное количество продуктов, чтобы ребенку нравилось съесть такое блюдо. Третий вариант (чаще давать прикорм) – после введения основных продуктов прикорма у ребенка должны быть не менее 3-4 приемов пищи и возможны необязательные 1-3 перекуса. Все эти позиции (консистенция, энергетическая плотность и частота приема пищи) взаимосвязаны. Например, если ребенку давать блюда или продукты с низкой энергетической плотностью или разводить их водой (энергетическая плотность её 0 ккал/мл), то их придется давать чаще и больше, чтобы обеспечить потребность в энергии. Это может привести к уменьшению лактации у мам с детьми на естественном вскармливании за счет вытеснения молока. Если увеличить энергетическую плотность прикорма, то его можно будет давать реже, так как этого будет достаточно.
Примерно в этом же возрасте (около 4-6 месяцев) у здоровых младенцев заканчивается запас накопленного внутриутробно железа. В грудном молоке этого микроэлемента очень мало и количество его фактически не меняется на протяжении всей лактации. Потребности в железа после 6 месяцев у здорового ребенка значительно превышают возможности его обеспечения, несмотря на хорошее всасывания его из грудного молока [1; 4; 8].
В адаптированных смесях уровень железа также постоянен, но всасывание его ниже, чем в грудном молоке. Неадаптированные имитаторы грудного молока (молоко животных, кефир и его аналоги) имеют низкий уровень железа, оно из них плохо всасывает и дополнительно к этому при их использовании у младенцев возникают микропотери гемоглобина и вместе с ним железа через кишечник. Поэтому у детей на искусственном вскармливании также есть риск развития дефицита железа. Поэтому примерно к 4-6 у младенцев возникает не соответствие между потребностью в железе и возможностью его обеспечить за счет молочного питания, которое они получают до этого возраста [8]. Это еще один повод для введения дополнительного питания в рацион ребенка. У ВОЗ еще одной причиной введения прикорма указывается возможный дефицит витамина А [8]. Однако при адекватном питании кормящей мамы вряд ли это проблема столь актуальная в России. Поэтому я на этом вопросе подробно не останавливаюсь – кому это необходимо, смотрите дополнительную литературу. Исходя из физиологических особенностей пищеварения младенцев раннего возраста, в период введения прикорма необходим постепенный переход на питания плотной пищей. Это период называется переходным – ребенок постепенно начинает получать дополнительное питание, которое увеличивает поступление энергии, веществ и адаптирует желудочно-кишечный тракт к новой пище [8]. В этот период требуется введение продуктов прикорма, которые специально предназначены удовлетворять специфические потребности ребенка [8]. В этот период необходима обработка продуктов прикорма, поскольку желудочно-кишечный тракт еще не адаптирован к немолочной пище. Только примерно к году дети физически способны потреблять продукты с семейного стола, что позволяет прекратить «модификацию» прикорма для удовлетворения особых потребностей младенца [8]. В целом можно выделить две достаточно простые цели прикорма: 1) дать ребенку дополнительные к грудному молоку или его имитаторам энергию и вещества и 2) постепенно перевести ребенка с жидкой пищи на более плотную. Следуя этим позициям «истинные» блюда прикорма должны иметь высокую энергетическую плотность и быть более густыми, чем молочное питание ребенка. Какие же цифры подразумеваются под термином «высокая энергетическая плотность»? Необходимо отдавать предпочтение продуктами и блюдам, которые имеют энергетическую плотность большую, чем грудное молоко или его имитаторы. То есть речь идет об уровне энергетической плотности большей, чем 0,66-0,67 при кормлении смесями и 0,7 у детей на грудном вскармливании. ВОЗ рекомендует среднюю энергетическую плотность пищи для прикорма не менее 0,67 ккал/г, а в идеале – ближе к 1 ккал/г [1; 4; 5; 8]. Об этом важно помнить, поскольку от энергетической плотности прикорма будет зависеть объем и частота кормления ребенка густой пищей. Понимая это, можно ориентироваться на то, какие дополнительные продукты необходимы ребенку в первую очередь в качестве прикорма, а введение каких можно отложить. Введение прикорма необходимо для обеспечения ребенка дополнительными энергией и веществами. Помимо уже указанных ранее консистенции, энергетической плотности и объема для ребенка важную роль играет биологическая доступность веществ из пищи и плотность питательных веществ. Биологическая доступность определяется, как всасываемость питательных веществ и их наличие для использования в целях обмена веществ [8]. Для ребенка в период введения прикорма естественно более полезными будут продукты с высокой биологической доступностью. В качестве прикорма ребенку вводятся растительные и животные продукты, которые различаются биологической доступностью и питатель-ной плотностью [8]. Богатыми источниками многих пищевых веществ являются пищевые продукты животного происхождения – мясомолочные продукты [1]. Продукты животного происхождения на единицу энергии обычно содержат больше некоторых пищевых веществ, таких, как витамины А, D и Е, рибофлавин, витамин В12, кальций и цинк [8]. Железо в мясных продуктах содержится в большом количестве, но в молочных его мало. Детям, которым в рацион уже введены мясные и/или молочные продукты, рекомендуется употреблять пищевые продукты животного происхождения в пищу каждый день или как можно чаще. Это особенно важно для детей, которых не кормят грудью [8]. В растительных продуктах плотность витаминов В1, В6, С и фолиевой кислоты обычно выше. Биологическая доступность минералов, содержащихся в растительных продуктах, хуже по сравнению с минералами, содержащимися в продуктах животного происхождения. Низкую биологическую доступность из растительной пищи имеют железо, цинк, кальций и β-каротин [1]. Характеристику состава отдельных продуктов питания можно найти в соответствующей литературе. | |
| Просмотров: 15670 | | |
