©2017 Яковлев Я.Я.
Рассуждалка по поводу оценки прибавок массы тела.
Я хочу привести данные моего небольшого анализа рекомендаций по прибавкам из различных источников. Начав их анализировать, я не думал, что получу ТАКИЕ результаты. Но получил то, что получил.
(Если в расчетах найдете ошибки, сразу пишите. Исправлю)
Буквально один абзац, в котором напоминаю, что в педиатрии большая часть показателей имеют среднее значение, верхнюю и нижнюю границы нормы. Это те самые +2 сигмы или 95(97) центили, –2 сигмы или 5(3) центи-ли, 0 сигма или 50 центиль соответственно. Напомню, как это выглядит [9].
В жизни не все дети развиваются по средним (50 центиль или 0 z, или 0 сигма) значениям; есть дети, развивающиеся ближе к верхней границе нормы; есть дети, развивающиеся ближе к нижней границе нормы; есть дети, развивающие по средним значениям. То есть, дети, прибавляющие много и мало, но в пределах определенных норм (минимально и максимально допустимые прибавки), будут точно также здоровыми, как дети, прибавляющие по средним значениям (средние прибавки).
ВОЗ рекомендует минимальную (!) ежемесячную прибавку в первом полугодии 500 г (125 г за неделю), что составляет 17-18 г в сутки. Это тот минимум, ниже которого будет считаться, что ребенок плохо прибавляет [4,5]. Обратите внимание, что месяц здесь будет равен 28 дням. Рассчитать просто. Недельную прибавку 125г делим на 7дней, получаем 17,85714285714286 г прибавка за одни сутки. Далее 500 г в месяц делим на ежедневную прибавку 17,85714285714286 г/сутки. Получаем цифру 28 дней (запомните эту цифру) очень понадобится ниже.
Другие источники указывают на необходимую ежедневную среднюю (!) прибавку 26-31 г/сутки [7] или 30 г/сутки [6] в первые три месяца и 17-18 г/сутки [7] или 20 г/сутки [6] в возрасте 3-6 месяцев. В пересчете на месяц (28 дней) это составит 728-868 или 900 г в первые три месяца и 476-504 или 560 г в возрасте 3-6 месяцев. Подчеркиваю – в данных источниках речь идет о средних прибавках, что отличается от минимально допустимой 500 г/месяц, предлагаемой ВОЗ.
Российские рекомендации.
Поскольку в «Национальной программе» не указываются конкретные нормы прибавок, то для этого можно посмотреть «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания 99/225» (утв. Минздравом РФ 30.12.1999), которые являются действующими [10,11]. На странице 16 приводится таблица «Средние показатели увеличения массы тела и длины тела у детей первого года жизни» (эта таблица ниже). Эта как раз та таблица, где указаны прибавки 600, 800, 800, 750, 700 и 650 г в месяц в первом полугодии (вспоминайте – их все видели). Однако хочу обратить внимание, что и здесь речь идет о средних (!) прибавках. Что это означает? Это означает, что часть детей может (а не должна) прибавлять именно по этим значениям, часть детей может прибавлять несколько меньше (в определенных рамках) и часть детей может прибавлять несколько больше (также в определенных рамках). Это варианты нормы. Однако большая часть докторов и родителей воспринимает эти средние (!) прибавки, как строго обязательные.
А теперь внимательно (!) посмотрите эту таблицу из «Методических рекомендаций» (закрашено мной), чего по каким-то неизвестным причинам не делали, как я понимаю, большинство [10]:
Это те самые рекомендации, которые приведены в большинстве учебников, монографий, статьях; лежат под стеклом у педиатров и в книжках «Мой/твой/наш ребенок….мой первенец и пр.»; распечатываются фирмами на буклетах; развешиваются на различных плакатах… – прибавки в по месяцам 600, 800, 800, 750, 700, 650, 600, 550, 500, 450, 400, 350 г (показатели роста, выделенные синим, сейчас не обсуждаем). Только вот один важный момент – чаще всего мы видим в печатных материалах зеленый столбик (прибавка за месяц), иногда еще желтый (прибавка за весь период). Но по каким-то загадочным причинам красный столбик (прибавка за сутки) практически всегда отсутствует (по крайней мере я не помню, чтобы он вообще был в этих табличках). Казалось бы, кого это волнует? Но перекинув эти данные в обычный Excel можно сделать некоторые интересные расчеты ежемесячной прибавки. Для этого я только добавил разную длительность месяца: месяц=28 дней (как у ВОЗ – см. выше), месяц=30 дней (вроде как привычнее так) и месяц= 30,4375 дней (исходя из среднего значение за 4 года 365+365+365+366 дней). После этого значения в красном столбике (ежедневная прибавка) умножил на количество дней (28, 30 и 30,4375 в месяце). Вот что получилось:
Я думаю, всем видно, на сколько «не стыкуются цифры» в столбике исходной таблицы из «Методических рекомендаций» со столбиками с различной длительности месяца 28, 30 и 30,4375 дня. Наиболее близкие значения получились при длительности месяца 30,4375 дня. Однако, первую строчку специально выделил желтым, поскольку там различия просто невероятные – 240, 300 и 313 г соответственно по столбикам!!! Почему так получилось? Это же огромные цифры для маленького ребенка.
Еще можно подсчитать, какую же длительность месяца брали в расчет в данных «Методических рекомендациях». Делим прибавку за месяц из столбика в «Методических рекомендациях» на прибавку за сутки в этой же таблице. Получаем число дней в месяце, которое бралось в расчет. И вот эта таблица:
Здесь желтым я вновь выдели первый месяц и суммарное количество дней в году. К моему удивлению, исходя из прибавки за месяц и за сутки в «Методических рекомендациях», почему-то длительность первого месяца жизни ребенка определяется в 20 дней, хотя остальные месяцы 29-31 день. Поэтому и в году не хватает тех самых 10 дней. Как я понимаю, по данным «Методическим рекомендациям» год длится 355 дней? «Где деньги, Зин?» © В.С. Высоцкий. Можно только гадать, почему первый месяц составляет 20 дней. Есть мысль, что это как-то связано с потерей массы тела в первые дни жизни ребенка. Но я не уверен в этом. А может быть ошибка? Прибавка за первый месяц и его длительность не поддаются логическому объяснению.
Теперь смотрим данные по прибавкам ВОЗ.
Для этого я взял программу калькулятор ВОЗ Anthro – она создана на основе данных ВОЗ. Смотрим графики ВОЗ, которые получились. Они оказались не менее странным.
В раздел «Индивидуальная оценка» внес данные на детей – мальчики и девочки с массой при рождении 2500, 3000 и 4000 г (2500 нижняя граница для здоровых доношенных, а 4000 г – «крупные дети»).
Для каждого ребенка я ввел данные по прибавкам 500 (минимальная по ВОЗ), 600 г (другие источники) в месяц и те нормативы, которые даются в российских «Методических рекомендациях», о которых я писал выше – 600, 800, 800, 750, 700, 650. Программа на основе этих данных создала графики, которые я и хочу здесь представить. Цель – посмотреть графически, как выглядят рекомендуемые прибавки. Зеленая линия – это средние значения, от красной до красной линии – диапазон нормальных значений. Всё что ниже или выше красных линий – патология. Не говоря уже о черных линиях – это откровенно болезнь. А теперь просто смотрите. Это не я придумал – это программа ВОЗ рассчитала. Кстати, нанесении точек прибавок на розовые/синие графики ВОЗ привело к аналогичным результатам.
Вы можете посмотреть полученные графики или самостоятельно воспроизвести их в программе Anthro, скачав вот этот файлик и импортировав его в программу (навести на ссылку стрелку, нажать правую клавишу мыши,кликнуть "сохранить объект как"). Здесь я лишь приведу сводную таблицу по результатам этих измерений.
Сводная таблица 1. (Красные клетки – патологические кривые нарастания массы. Зеленые – кривые нарастания в пределах нормы).
Теперь берем таблицы ВОЗ «Скорость роста массы тела». Раздел 1-месячный прирост для девочек и для мальчиков. Здесь в столбцах указано значение прибавки ребенка за месяц – средняя, –1, –2 и –3 сигмы.
В этих таблицах берем столбцы минус две (нижняя граница нормы) и минус одна (сниженный показатель) сигмы. Эти значения я аналогично вышеизложенному внес в программу, которая нарисовала графики для девочек и мальчиков массой 2,5, 3 и 4 кг.
Вы можете посмотреть полученные графики или самостоятельно воспроизвести их в программе Anthro, скачав вот этот файлик и импортировав его в программу (навести на ссылку стрелку, нажать правую клавишу мыши,кликнуть "сохранить объект как"). Здесь я лишь приведу сводную таблицу по результатам этих измерений.
Дополнительно - в этом файлике сразу все данные вместе дли импорта в Anthro (навести на ссылку стрелку, нажать правую клавишу мыши,кликнуть "сохранить объект как").
Сводная таблица 2. (Красные клетки – патологические кривые нарастания массы. Зеленые – кривые нарастания в пределах нормы).
Если проанализировать обе таблицы, то в целом дети, рожденные с массой тела 3 и менее килограмм, фактически при оценке прибавок по любым нормативам и таблицам рискуют попасть в «красную» зону явной патологии. Дети с массой тела как 3-4 кг при рождении фактически при всех нормативах будут находиться в «зеленой» зоне прибавок.
На мой взгляд, наверное, следовало бы разделить темп ежемесячных прибавок у детей с различной массой тела при рождении, как это сделано у недоношенных. Примерно это и сделано в таблицах с ежедневными прибавками. В разделе «Скорость роста массы тела» есть эти таблицы с нормами ежедневных прибавок в массе тела (грамм в день). В этих таблицах приведены темп прибавок детей с различной массой тела при рождении 2-2,5 кг, 2,5-3 кг, 3-3,5 кг, 3,5-4 кг и более 4 кг. И эти ежедневные прибавки различаются. Эти таблицы я не стал анализировать – оставлю это тем, кому будет интересно. Таким образом, если посмотреть на привычные всем данные более детально, появляются вопросы. Причем на них не получается ответить.
А вот теперь «не думайте про белых обезьян».
