©2019 Яковлев Я.Я.

По поводу статистики по грудному вскармливанию (ГВ) в России. Как это не странно, понимание показателей статистики ГВ в России очень часто вызывает много вопросов. Поэтому попытаюсь «разжевать» и показать «на пальцах»

Прежде всего необходимо отметить, что в России официально в большинстве случаев используются два показателя – доля детей на грудном вскармливании в возрасте с 3 до 6 месяцев и доля детей на грудном вскармливании в возрасте с 6 до 12 месяцев. Речь идет об официальной статистике – её можно найти на сайте Федеральной службы государственной статистики …она там есть…точно есть, только нужно искать :) Ниже я приведу данные именно этой статистики в России за последние 26 лет. Сравнить её с рекомендуемой ВОЗ статистикой по грудному вскармливанию в принципе невозможно. Причина банально простая – разные методики подсчета [1–3]. Именно поэтому у меня иногда вызывают недоумения отдельные публикации и слайды в презентациях, где статистика по грудному вскармливанию в России сравнивается с данными, которые приводит ВОЗ. Это примерно так же, как сравнить, к примеру, «что вкуснее, дорога от Москвы до Питера или 10 бананов. Так же немного пугает то, что даже в ряде официальных документов видны явные ошибки расчета.

Начну от печки.

Прежде всего описание методики расчета тех показателей, которые используются в России официально в статистических отчетах (смотрите отчеты на сайте Федеральной службы государственной статистики [1]

– доля детей, находившихся на грудном вскармливании от 3 до 6 месяцев, определяется путем деления числа детей, достигших возраста 1 год и получавших молоко матери не менее 3 месяцев, но не более 5 месяцев 29 дней, на общее число детей, достигших возраста 1 год (в %) [доля детей на ГВ от 3 до 6 месяцев – Я.Я.];

– доля детей, находившихся на грудном вскармливании от 6 месяцев до 1 года, определяется путем деления числа детей, достигших возраста 1 год и получавших молоко матери 6 месяцев и более, на общее число детей, достигших возраста 1 год (в %). В эту группу входят также дети, которые получали молоко матери более 1 года [1] [доля детей на ГВ от 6 до 12 месяцев – Я.Я.].

Эти показатели могут нам не нравиться, мы можем говорить «не понимаю КАК» и «не хочу», мы можем говорить «у ВОЗ лучше» …много чего можем…но другого нет. Поэтому нужно работать с этими данным. Если подумать хорошо, они вполне полезны и дают достаточно информации по ГВ в России. Тем более, эти данные есть за много лет, что позволяет отследить динамику.

При внимательном прочтении определений терминов становится понятно, что речь идет об оценке качественных показателей. Да, именно качественных, а не количественных. ВОЗ, кстати, так же рекомендует использовать несколько качественных показателей состояния ГВ – Early initiation of breastfeeding, Exclusive breastfeeding under 6 months, Continued breastfeeding at 1 year, Introduction of solid, semi-solid or soft foods, Children ever breastfed, Continued breastfeeding at 2 years, Predominant breastfeeding under 6 months и т.д. [3]. Российские показатели похожи на ВОЗовские, но методика расчета абсолютно другая. Почему так? Сложно сказать. Как решили в 2000 (или раньше?) году, так и используем.

Количественным показателями в статистике ГВ будет показатель длительности (Duration of breastfeeding), который есть у ВОЗ [3]. В российских рекомендациях также упоминаются количественные показатели (средняя продолжительности грудного вскармливания, медиана продолжительности грудного вскармливания), но они не нашли широкого распространения [1].

При оценке качественных показателей создают выборку, которая отвечает определенным условиям включения. После этого в выборке выделяют подгруппы по интересующему качественному признаку. Число объектов исследования с определенным значением качественного признака называется абсолютной частотой [4]. Кроме абсолютных частот используются относительные частоты – это отношение числа объектов с каким-либо значением признака к объему числу объектов [4]. Обычно задачей исследования является подсчет числа объектов исследования (абсолютной частоты) или их доли (относительной частоты) в исследуемой выборке, соответствующей значению какого-либо признака [4]. Фактические рассчитывается, какой вклад в общую выборку вносит подгруппа с определенным признаком. Выражается это в доле каждой группы во всей выборке. Например, В классе (критерий создания выборки) всего 20 учеников. Из них 5 мальчиков и 15 девочек (критерий создания подгруппы - пол). Доля мальчиков в классе составит 0,25 (или 25%), доля девочек 0,75 (или 75%). Еще. На сайте Федеральной службы государственной статистики есть информация по возрасту начала ежедневного курения (критерий отбора в выборку) в возрастной группе 20-34 года (критерий отбора в выборку). До 15 лет начали курить 14,2%, в возрасте 15-17 лет 36,3%, в возрасте 18-19 лет 22,0%, от 20 лет 27,5%.

При расчете доли детей на ГВ критерием включения выборку является достижение ребенка возраста 1 год на момент анализа. А интересующий признак – длительность грудного вскармливания. В зависимости от этого признака дети разделяются на подгруппы. Почему выбрано именно разделения на ГВ от 3 до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев – сложно сказать. Я думаю, что при разработке этих критериев каким-то образом их обосновывали. В руководствах, которые сейчас доступны, причина не указывается.

Еще раз определение, которое можно найти в руководстве [1]:

- доля детей, находившихся на грудном вскармливании от 3 до 6 месяцев, определяется путем деления числа детей, достигших возраста 1 год и получавших молоко матери не менее 3 месяцев, но не более 5 месяцев 29 дней, на общее число детей, достигших возраста 1 год (в %);

- доля детей, находившихся на грудном вскармливании от 6 месяцев до 1 года, определяется путем деления числа детей, достигших возраста 1 год и получавших молоко матери 6 месяцев и более, на общее число детей, достигших возраста 1 год (в %). В эту группу входят также дети, которые получали молоко матери более 1 года.

Итак, определение и метод расчета указаны. Попробую перевести на обычный язык, не углубляясь в медицинские тонкости (противопоказания, отказы и пр.) – сама суть расчета. Все дети начинают получать грудное молоко в возрасте 0 месяцев. В каком-то X возрасте они прекращают получать грудное молоко – кто-то сразу отнимается от груди, кто-то прекращает получать ГВ в 2 дня, кто-то в 2 месяцев, кто-то в 4 месяца, а кто-то и в 24 месяца. Как это указано в методике расчета, нас интересует на момент оценки статистики только те дети, которым исполнился 1 годик за отчетный период (это критерий отбора в выборку). Например, для расчета данных за 2018 год из всех детей в поликлинике необходимо выбрать только тех детей, которым за отчетный период (с 1 января по 31 декабря 2018 год) исполнился 1 год. Следовательно, берем для анализа детей, которым включительно с 01.01.2018 до 31.12.2018 исполнился 1 год (отчетный период, напомню, 2018 год). То есть, это дети, которые родились включительно между 01.01.2017 (им 01.01.2018 исполнился 1 год) и 31.12.2017 (им 31.12.2018 исполнился 1 год). Выборка сформирована.

На практике это выглядит просто. В поликлинике много детей.

Но нужно выбрать тех, которые родились в промежутке между 01.01.2017 и 31.12.2017 включительно...

Всем им в 2018 году исполнился 1 год. При этом таких детей может оказаться 250, а может оказаться 25 человек – важно точно дату рождения смотреть, чтобы в выборку вошли только дети, которым исполнился 1 год. Ниже на картинке я показал этот отбор. Для примера взял 154 ребенка (цифры, конечно, из головы). На линии времени я их распределил по дате рождения = по дате исполнения им в 2018 году 1 года.

Вот таблица с этими же детьми.

Таким образом, сформирована необходимая выборка для анализа.

Идем дальше. Как я выше уже написал, все отобранные дети (анализируем теперь только эту выборку – других детей не может и не должно быть в отчете) получали грудное молоко разное количество дней/недель/месяцев. Теперь снова читаем определение «…доля детей на ГВ от 3 до 6 месяцев определяется путем деления числа детей, достигших возраста 1 год [то есть из тех и только из тех, кто находится в данной выборке – ЯЯ] и получавших молоко матери не менее 3 месяцев, но не более 5 месяцев 29 дней [выбираем тех детей из выборки, которые получали (!) грудное молоко больше 3 месяцев, но меньше 6 месяцев – ЯЯ], на общее число детей, достигших возраста 1 год (в %) [то есть делим на 154 – именно такому количеству детей в отчетном периоде исполнился 1 год – ЯЯ]».

Аналогично второй показатель – «…доля детей на ГВ от 6 месяцев до 1 года определяется путем деления числа детей, достигших возраста 1 год [то есть из тех и только из тех, кто находится в данной выборке – ЯЯ] и получавших молоко матери 6 месяцев и более [выбираем тех детей из выборки, которые получали (!) грудное молоко 6 и более месяцев – ЯЯ], на общее число детей, достигших возраста 1 год (в %) [то есть делим на 154 – именно такому количеству детей в отчетном периоде исполнился 1 год – ЯЯ]». В эту же группу входят дети «…которые получали молоко матери более 1 года». Я бы, конечно, добавил бы еще сюда фразу «…и получающие грудное молоко на момент отчета», то есть больше года.

Итак, уже исходя из рекомендаций, получается, что формируются две группы: первая группа детей получали грудное молоко больше 3, но меньше 6 месяцев; вторая группа детей получали грудное молоко как минимум 6 месяцев, поскольку часть из них еще и в год находилась на ГВ. Фактически в первой группе дети уже после полугода не получали ГВ – иначе бы они были во второй группе. Получается, что первая группа закончила (!) получать ГВ в период с 3 до 6 месяцев, а вторая – либо закончила получать грудное молоко в период с 6 до 12 месяцев, либо так и продолжает получать его в день своего ПЕРВОГО дня рождения. А куда же потерялись дети, которые кормились грудью только до 3х месяцев? Всё очень просто – они никуда не потерялись. Эта группа детей (доля детей, получавших грудное молоко менее 3 месяцев) просто…просто не входит в статистику. Но и этот показатель можно рассчитать (ниже)

На мой взгляд, для распределения в эти группы нужно было задать очень простой вопрос (тогда всё встает на свои места и становится понятно) – в каком возрасте каждый конкретный ребенок из выборки (в моем примере выборка из 154 детей) ЗАКОНЧИЛ (!) получать грудное молоко? На практике это выглядит тоже просто – открываем амбулаторную карту и смотрим, когда же этот ребенок прекратил получать грудное молоко. Обращаю внимание, что в данной методике оценки не разделяются дети, находящиеся на исключительно грудном или на смешанном вскармливании. То есть, учитывается сам факт получения ребенком грудного молока. Таким образом, задав очень простой вопрос (когда этот ребенок перестал получать грудное молоко?), все амбулаторные карты из выборки (в моем примере выборка 154 ребенка) нужно разложить на 2…ну точнее на 3 стопки: первая – дети, переставшие (!) получать ГВ с 3 до 6 месяцев; вторая – дети, переставшие (!) получать ГВ после 6 месяцев или продолжающие получать ГВ в 1 года; третья….а в от в эту стопку пойдут все остальные – дети, переведенные на ИВ до 3 месяцев (туда же входят дети, которые с 0 месяцев на ИВ). В итоге всю выборку в 154 ребенка раскладываем в 3 стопки – не должно остаться ни одной карточки вне этих стопок. А дальше делаем следующий шаг, как это написано в руководстве – делим количество детей из каждой стопки «…на общее число детей, достигших возраста 1 год» (в моем примере делим на 154). Получаем…да…получаем те самые ДОЛИ. Как эти доли перевести в проценты, я думаю, понятно? Умножаем на 100%. Эти цифры означают, какую долю каждая группа составляет в данной выборке. То есть получаем долю первой группы (3-6 месяцев), долю второй группы (6-12 месяцев) и долю третьей группы (до 3 месяцев). Первые два показателя идут в статистику. Третья…а про неё никто не спрашивает…поэтому никуда не идет.

Принципиально – если эти три стопки вновь расставить на полочки и подсчитать, то всегда (всегда от слова без исключения) в сумме должно получаться 154 карточки (это 100% выборки). Не 155 (100,6%), не 153 (99,4%), не 200 (129,9%), а строго 154 (100,0%). Почему? Да потому, что выборка не может меняться – не может ниоткуда появиться и никуда потеряться карточка. Если это происходит, нужно заново всё пересчитывать. Ведь если разрезать торт весом 1 кг на три доли, а потом эти доли опять сложить, не может получиться торт 1,2 кг или 980 г?

Для того, чтобы понять, сколько находится детей в стопке «ГВ до 3 месяцев», нужно просто из 154 вычесть суммарное количество детей в стопках «ГВ 3-6 месяцев» и «ГВ 6-12 месяцев». Если нужно посчитать, какой процент детей в стопке «ГВ до 3 месяцев», просто от 100% отнимаем суммарный процент детей в стопках «ГВ 3-6 месяцев» и «ГВ 6-12 месяцев». Из этого следует очень простой вывод – при сложении этих трех стопок ВСЕГДА будет получаться 154 ребенка = 100,0%.

Еще можно одну интересную цифру получить – сколько детей прекратили получать грудное молоко в первом полугодии. Для этого нужно сложить стопки «ГВ до 3 месяцев» и «ГВ 3-6 месяцев».

На следующих рисунках я как раз и «разложил» карточки 154 детей на 3 стопки. Для понимания значения процентов в каждой группе предлагаю три варианта «событий» – разное количество детей в «стопках».

Первый вариант. Доля детей на ГВ от 3 до 6 месяцев 32,5%, от 6 до 12 месяцев 24,0%. Дети на ГВ до 3 месяцев в статистику не входят - их 43,5%

Второй вариант. Доля детей на ГВ от 3 до 6 месяцев 32,5%, от 6 до 12 месяцев 54,5%. Дети на ГВ до 3 месяцев в статистику не входят - их 13,0%

Третий вариант. Доля детей на ГВ от 3 до 6 месяцев 9,7%, от 6 до 12 месяцев 77,3%. Дети на ГВ до 3 месяцев в статистику не входят - их 13,0%

Вот всё в одной таблице. В крайнем столбике ИТОГ - контроль общего количества детей и процентов.

Анализируем таблицу и картинки

1 вариант. Большая часть детей 43,5% ПЕРЕСТАЛИ получать грудное молоко до 3 месяцев (не идет в отчет). Доля детей на ГВ с 3 до 6 месяцев 32,5% (в отчет), с 6 до 12 месяцев 24,0% (в отчет). Как оцениваем? КРАЙНЕ ПЛОХО – 76% детей прекратили получать ГВ в первом полугодии и только каждый четвертый ребенок смог дотянуть на ГВ после полугода.

2 вариант. Большая часть детей 54,5% ПЕРЕСТАЛИ получать грудное молоко во второй половине года или ПРОДОЛЖАЛИ получать ГВ в возрасте 1 года (в отчет). Доля детей на ГВ с 3 до 6 месяцев 32,5% (в отчет). Остальные 13,0% остались на долю детей, прекративших получать ГВ до 3 месяцев (не идет в отчет). Хорошо? Конечно, хорошо. Пусть пока не «очень» хорошо, но всё равно лучше, чем первый вариант – более половины детей получали ГВ дольше полугода.

3 вариант. Большая часть детей 77,3% кормились грудью более полугода (в отчет). Только 13,0% перестали получать ГВ до 3 месяцев (не идет в отчет) и 9,7% перестали получать грудное молоко в период с 3 до 6 месяцев (в отчет). То есть, фактически только 22,7% были переведены на искусственное вскармливание в первом полугодии. Хорошо? Нет. ОЧЕНЬ ХОРОШО! Фактически три четверти детей получали грудное молоко больше полугода. Именно к таким показателям (а иногда и лучше) приводит внедрение программы БДР в поликлиниках.

Третий вариант, как самый лучший, предлагаю посмотреть на круговой диаграмме - по ней также должно быть понятно, почему всегда сумма 100%, почему лучше доля детей на ГВ от 6 до 12 месяцев и пр.

Таким образом, нужно стремиться к тому, чтобы доля детей на ГВ в возрасте от 6 до 12 месяцев была максимально высокой и росла в динамике, а доля детей на ГВ от 3 до 6 месяцев максимально низкой и уменьшалась в динамике. Повлиять на эти показатели как раз могут медицинские работники и консультанты по ГВ – ведь основные проблемы грудного вскармливания нужно решать в первом полугодии. Поскольку количество детей, прекративших получать грудное молоко до 3 месяцев, уменьшить маловероятно по объективным причинам (мед противопоказания, асоциальные слои и т.п.), то реально сдвинуть (увеличить долю детей на ГВ от 6 до 12 месяцев) ситуацию можно, уменьшая долю детей на ГВ с 3 до 6 месяцев за счет адекватной поддержки грудного вскармливания. Снижение этой доли = уменьшение количества детей, которые перестали получать ГВ в период с 3 до 6 месяцев, а значит они все пойдут в «стопку» детей, которые получают грудное молоко более полугода.

Я думаю, что должно быть понятно, почему плохо, когда процент ГВ от 6 до 12 месяцев ниже, чем процент ГВ от 3 до 6 месяцев. И нет ничего удивительного или необычного, когда ГВ от 6 до 12 месяцев выше процента ГВ от 3 до 6 месяцев.

Привожу в виде таблице данные официальной статистики за 1991, 1999 и 2017 годы по России (данные официальные).

Как я выше уже написал, у нас есть статистические данные по грудному вскармливанию. Нравятся или не нравятся они - они есть. Более того, имея данные за много лет, можно думать, что еще делать, в каком направлении работать. С учетом этого привожу собранные мной показатели грудного вскармливания в России за 26 лет - доля детей на грудном вскармливании от 3 до 6 месяцев (%), доля детей на грудном вскармливании от 6 до 12 месяцев (%) ... и по остаточному принципу доля детей на грудном вскармливании до 3 месяцев (%) («Провал» с 1993 по 1995 годы связан с тем, то просто нет данных. Я их нигде не могу найти (если у кого-нибудь есть – скиньте, пожалуйста, на электронную почту).

А вот эти же данные, но только в абсолютных цифрах. Тоже наталкивает на некоторые мысли.

На графике хорошо видно, что уже примерно 10 лет в РФ не увеличивается основной показатель – доля детей на ГВ от 6 до 12 месяцев. Также особо не меняется соотношение показателей доли детей на ГВ от 3 до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев - а это как раз является показателем работы всех тех, кто помогает (или делает вид, что помогает?) и мешает кормящим мамам. Фактически 60% всех детей за последние 10 лет прекращали получать грудное молоко до полугода.

Мы может оправдываться, что нам не нравятся эти показатели, что их неправильно считают, что на самом деле всё ни так…тогда почему топчемся на месте? Может всё-таки всё именно так, как есть?