©2019 Яковлев Я.Я.

Я хочу привести данные моего небольшого анализа рекомендаций по прибавкам из различных источников. Начав их анализировать, я не думал, что получу такие результаты. Но получил то, что получил.

Если кто-то найдет ошибку в расчетах - напишите. Очень буду признателен. Картинки здесь кликабельны.

Буквально один абзац, в котором напоминаю, что в педиатрии бОльшая часть показателей имеют верхнюю и нижнюю границы нормы, среднее значение. Это те самые +2 сигмы (z) или 95(97) центили, –2 сигмы (z) или 5(3) центили, 0 сигма (z) или 50 центиль соответственно. Напомню, как это выглядит [9].

В жизни не все дети развиваются по средним (50 центиль или 0 мю, или 0 z, или 0 сигмы) значениям – есть дети, развивающиеся ближе к верхней границе нормы; есть дети, развивающиеся ближе к нижней границе нормы; есть дети, развивающиеся по средним значениям. То есть, дети, прибавляющие много и мало, но в пределах определенных норм (минимально и максимально допустимые прибавки), будут точно также здоровыми, как дети, прибавляющие по средним значениям (средние прибавки).

ВОЗ рекомендует минимальную (!) ежемесячную прибавку в первом полугодии 500 г (125 г за неделю), что составляет 17-18 г в сутки. Это тот минимум, ниже которого будет считаться, что ребенок плохо прибавляет [4,5]. Обратите внимание, что «месяц» здесь будет равен 28 дням. Рассчитать просто. Недельную прибавку 125г делим на 7 дней, получаем 17,85714285714286 г прибавка за одни сутки. Далее 500 г в месяц делим на ежедневную прибавку 17,85714285714286 г/сутки. Получаем цифру 28 дней (запомните эту цифру – очень понадобится ниже).

Другие источники указывают на необходимую ежедневную среднюю (!) прибавку 26-31 г/сутки [7] или 30 г/сутки [6] в первые три месяца и 17-18 г/сутки [7] или 20 г/сутки [6] в возрасте 3-6 месяцев. В пересчете на месяц (28 дней) это составит 728-868 или 900 г в первые три месяца и 476-504 или 560 г в возрасте 3-6 месяцев. Подчеркиваю – в данных источниках речь идет о средних прибавках, что отличается от минимально допустимой 500 г/месяц, предлагаемой ВОЗ.

Российские рекомендации.
Поскольку в «Национальной программе» не указываются конкретные нормы прибавок, то для этого можно посмотреть «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания 99/225» (утв. Минздравом РФ 30.12.1999), которые являются действующими [10,11]. На странице 16 приводится таблица «Средние показатели увеличения массы тела и длины тела у детей первого года жизни» (эта таблица ниже). Эта как раз та таблица, где указаны прибавки 600, 800, 800, 750, 700 и 650 г в месяц в первом полугодии (вспоминайте – их все видели). Однако хочу обратить внимание, что и здесь речь идет о средних (!) прибавках. Что это означает? Это означает, что часть детей может (а не должна) прибавлять именно по этим значениям, часть детей может прибавлять несколько меньше (в определенных рамках) и часть детей может прибавлять несколько больше (также в определенных рамках). Это варианты нормы. Однако большая часть докторов и родителей воспринимает эти средние (!) прибавки, как строго обязательные.

А теперь внимательно (!) посмотрите эту таблицу из «Методических рекомендаций» (закрашено мной), чего по каким-то неизвестным причинам не делали, как я понимаю, большинство [10]:

Это те самые рекомендации, которые приведены в большинстве учебников, монографий, статьях; лежат под стеклом у педиатров и в книжках «Мой/твой/наш ребенок….мой первенец и пр.»; распечатываются фирмами на буклетах; развешиваются на различных плакатах… – прибавки в по месяцам 600, 800, 800, 750, 700, 650, 600, 550, 500, 450, 400, 350 г (показатели роста, выделенные синим, сейчас не обсуждаем). Только вот один важный момент – чаще всего мы видим в печатных материалах зеленый столбик (прибавка за месяц), иногда еще желтый (прибавка за весь период). Но по каким-то загадочным причинам красный столбик (прибавка за сутки) практически всегда отсутствует (по крайней мере я не помню, чтобы он вообще был в этих табличках). Казалось бы, кого это волнует? Но перекинув эти данные в обычный Excel можно сделать некоторые интересные расчеты ежемесячной прибавки. Для этого я только добавил разную длительность месяца: месяц=28 дней (как у ВОЗ – см. выше), месяц=30 дней (вроде как привычнее так) и месяц= 30,4375 дней (исходя из среднего значение за 4 года 365+365+365+366 дней). После этого значения в красном столбике (ежедневная прибавка) умножил на количество дней (28, 30 и 30,4375 в месяце). Вот что получилось:

Я думаю, всем видно, на сколько «не стыкуются цифры» в столбике исходной таблицы из «Методических рекомендаций» со столбиками с различной длительности месяца 28, 30 и 30,4375 дня. Наиболее близкие значения получились при длительности месяца 30,4375 дня. Однако, первую строчку специально выделил желтым, поскольку там различия просто невероятные – 240, 300 и 313 г соответственно по столбикам!!! Почему так получилось? Это же огромные цифры для маленького ребенка.

Еще можно подсчитать, какую же длительность месяца брали в расчет в данных «Методических рекомендациях». Делим прибавку за месяц из столбика в «Методических рекомендациях» на прибавку за сутки в этой же таблице. Получаем число дней в месяце, которое бралось в расчет. И вот эта таблица:

Здесь желтым я вновь выдели первый месяц и суммарное количество дней в году. К моему удивлению, исходя из прибавки за месяц и за сутки в «Методических рекомендациях», почему-то длительность первого месяца жизни ребенка определяется в 20 дней, хотя остальные месяцы 29-31 день. Поэтому и в году не хватает тех самых 10 дней. Как я понимаю, по данным «Методическим рекомендациям» год длится 355 дней? «Где деньги, Зин?» © В.С. Высоцкий. Можно только гадать, почему первый месяц составляет 20 дней. Есть мысль, что это как-то связано с потерей массы тела в первые дни жизни ребенка. Но я не уверен в этом. А может быть ошибка? Прибавка за первый месяц и его длительность не поддаются логическому объяснению.

Для этого я взял программу калькулятор ВОЗ Anthro – она создана на основе данных ВОЗ. Смотрим графики ВОЗ, которые получились. Они оказались не менее странным.

В раздел «Индивидуальная оценка» внес данные на детей – мальчики и девочки с массой при рождении 2500, 3000 и 4000 г (2500 нижняя граница для здоровых доношенных, а 4000 г – «крупные дети»).

Для каждого ребенка я ввел данные по прибавкам 500 (минимальная по ВОЗ), 600 г (другие источники) в месяц и те нормативы, которые даются в российских «Методических рекомендациях», о которых я писал выше – 600, 800, 800, 750, 700, 650.

Программа на основе этих данных создала графики, которые я и хочу здесь представить. Цель – посмотреть графически, как выглядят рекомендуемые прибавки. Зеленая линия – это средние значения, от красной до красной линии – диапазон нормальных значений. Всё что ниже или выше красных линий – патология. Не говоря уже о черных линиях – это откровенно болезнь.

А теперь просто смотрите. Это не я придумал – это программа ВОЗ рассчитала. Кстати, нанесение точек прибавок на розовые/синие графики ВОЗ привело к аналогичным результатам.

Девочки. Прибавка по 500 грамм ежемесячно в первом полугодии.

2,5 кг – патология, начиная с возраста 1 месяц

3 кг – почти патология, начиная с 2 месяцев

4 кг – тут всё нормально

Мальчики. Прибавка по 500 грамм ежемесячно в первом полугодии.

2,5 кг – патология, начиная с возраста 1 месяц. Причем уже уровень болезни (– 3 сигмы) начинается с возраста 1 месяц

3 кг – патология, начиная с возраста 1 месяц

4 кг – норма

Девочки. Прибавка по 600 грамм ежемесячно в первом полугодии

2,5 кг – патология, начиная с возраста 1 месяц. Выход в «нормальную зону» только после 5 месяцев жизни.

3 кг и 4 кг – норма (не буду приводит картинку - там всё хорошо)

Мальчики. Прибавка по 600 грамм ежемесячно в первом полугодии

2,5 кг – патология, начиная со второй половины первого месяца жизни

3 кг – патология примерно с 1,5 месяцев. Выход в «нормальную зону» только после 5 месяцев жизни

4 кг – норма - график не стал приводить

Девочки. Прибавки, рекомендуемые в РФ в первом полугодии

2,5 кг – патология, начиная с первого месяца жизни. Выход в «нормальную зону» только после 2,5 месяцев жизни

3 кг и 4 кг – норма

Мальчики. Прибавка, по рекомендуемым в РФ в первом полугодии

2,5 кг – патология, начиная со второй половины первого месяца жизни. Выход в «нормальную зону» только после 4,5 месяцев жизни

3 кг и 4 кг - норма, хотя в 3 месяца на грани;

Вы можете воспроизвести и посмотреть полученные графики самостоятельно в программе Anthro, предварительно скачав вот этот файлик со всеми данными и импортировав его в программу. Здесь я лишь приведу сводную таблицу по результатам этих измерений. (Красные клетки – патологические кривые нарастания массы. Зеленые – кривые нарастания в пределах нормы)

Сводная таблица 1

Теперь берем таблицы «Скорость роста массы тела». Раздел 1-месячный прирост для девочек и для мальчиков. Здесь в столбцах указано значение прибавки ребенка за месяц – средняя, –1, –2 и –3 сигмы.

Для мальчиков

Для девочек

В этих таблицах берем столбцы минус две (нижняя граница нормы) и минус одна (сниженный показатель) сигмы. Эти значения я аналогично вышеизложенному внес в программу, которая нарисовала графики для девочек и мальчиков массой 2,5, 3 и 4 кг.

Девочки 2,5 кг. Прибавка по –2 сигмы (по крайней границе нормы). С первого месяца патология

Девочки 3 кг. Прибавка по –2 сигмы (по крайней границе нормы). Со второго месяца патология

Девочки 4 кг. Прибавка по –2 сигмы (по крайней границе нормы). Со пятого месяца патология

Мальчики 2,5 кг. Прибавки по –2 сигмы (по крайней границе нормы). Патология раньше 1 месяца.

Мальчики 3 кг. Прибавки по –2 сигмы (по крайней границе нормы). С первого месяца патология

Мальчики 4 кг. Прибавки по –2 сигмы (по крайней границе нормы). С четвертого месяца патология

Дальше я еще сделал аналогично прибавку по -1 сигме, графики не хочу уже вставлять - кому интересно, скачиваете файлик с данными, импортируете в программу Anthro, все данные спокойно воспроизводите.

Привожу сразу сводную таблицу 2

Если проанализировать обе таблицы, то в целом дети, рожденные с массой тела 3 и менее килограмм, фактически при оценке прибавок по любым нормативам и таблицам рискуют попасть в «красную» зону явной патологии. Дети с массой тела 3-4 кг при рождении могут находиться как в «зеленой» зоне, так и попадать в «красную». Хотя у 4х килограммовых детей риск, конечно, меньше.

На мой взгляд, наверное, следовало бы разделить темп ежемесячных прибавок у детей с различной массой тела при рождении, как это сделано у недоношенных. Примерно это и сделано в таблицах с ежедневными прибавками. В разделе «Скорость роста массы тела» есть эти таблицы с нормами ежедневных прибавок в массе тела (грамм в день). В этих таблицах приведены темп прибавок детей с различной массой тела при рождении 2-2,5 кг, 2,5-3 кг, 3-3,5 кг, 3,5-4 кг и более 4 кг. И эти ежедневные прибавки различаются. Эти таблицы я не стал анализировать – оставлю это тем, кому будет интересно.

Так же не стал анализировать показатели прибавок совместно с показателями длины. Боюсь, что там еще больше вопросов возникнет

Таким образом, если посмотреть на привычные всем данные более детально, появляются вопросы. Причем на них не получается ответить.

ЗЫ: только вот теперь не нужно думать про белых обезьян...